頸后路椎管擴大成形centerpiece內固定術護理體會

崔雄 李秋明 姚芳芳

【摘 要】總結186個患者行頸椎后路椎管形成內固定的手術配合的經驗;表明充分的術前準備，正確的應用脊柱手術床，嚴格執行無菌操作及密切的術中配合是保證手術過程順利，術后恢復良好必不可少的條件。

【關鍵詞】頸椎;內固定;護理體會

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】1002-8714（2020）07-0257-02

前言：頸后路單開門椎管形成內固定術主要用于治療椎管狹窄、后縱韌帶骨化，及前路減壓癥狀效果不明顯的疾病，為了保證頸椎的穩定性，保持脊髓神經根和椎動脈，減輕和防治繼發性損傷，維持頸椎的生理弧度，傳統的方法長期摩擦可致縫合線斷裂再關門。為了防止再關門我院2013—2017年12月將頸后路椎板形成內固定系統應用于頸后路單開門手術186例，術中術野暴露良好，術后出血少，術后癥狀緩解明顯，術后定期復查CT無一例再關門。將手術配合及脊柱床的應用的經驗總結如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

本組證例186例，男74，女52，年齡40—69歲平均56歲。多節段脊髓型頸椎病44例，頸椎后縱韌帶骨化50例，無骨折、脫位型脊柱損傷伴頸椎管狹窄34例，所有的患者都進行頸椎正側片CT和MRI檢查。CT檢查提示明確的脊柱椎管狹窄，MRI可以顯示脊髓的受壓程度，所有患者臨床表現與影像學資料大致相同開門節斷C3—C669例，C4—C745例，C3—C714例，本組所有患者都沒有明顯的手術禁忌癥。手術時間60—120min，平均手術時間90min。

1.2方法

患者均采用鋼絲氣管插管全麻下取俯臥位，頭低屈頸位，頭部用脊柱床專用的頭架U型托固定，常規消毒鋪單，取后正中切口，切開頸韌帶和白線，從側面用骨膜剝離技術從椎板上剝離到頸后肌到側塊的斜坡，暴露C3—C7椎板棘突及側塊;用球形磨鉆在開門側椎板與側塊聯合處。磨出縱行骨槽開門側，用磨鉆在另一側開槽作為鉸鏈側，開門寬度位約1.5cm見脊髓減壓滿意。于開門側用centerpiece內固定系統固定，以維持開門不于至關閉觀察脊髓硬膜無受壓，椎管明顯擴大，減壓及開門理想，充分止血，反復沖洗創面，放置引流管，逐層縫合切口。

2 術前準備

2.1術前訪視

術前一天到病房看望患者，首先閱讀病歷了解基本情況向患者自我介紹及手術的環境（溫度、設備的一些報警聲音）使患者了解手術室的陌生環境。向患者及患者家屬介紹術前準備及注意事項，了解患者的心理狀態。講解頸椎病的知識和治療經驗及成功的病例，消除患者的對手術的恐怖的心理狀態。并向患者及全麻蘇醒后可有尿道刺激的癥狀，消除患者對手術的一切顧慮和恐懼心理，增強信心很好配合手術。

2.2器械物品準備

除了骨科手術常規器械外，內固定系統，脊柱床俯臥位相關的配件，體位墊、電刀、動力系統、約束帶及甲強龍500mg并能熟練的使用這些物品。

3 手術護理

3.1巡回護士護理

（1）患者入室后與器械護士或麻醉師共同核對，建立靜脈通路準備好吸引器，協助麻醉師全麻。（2）協助手術醫生擺放體位，將患者的髖部和胸部分別放在脊柱床的胸部和髖部支撐墊，避免胸部和腹部受壓，頭部用頭架U型托上使頸椎前屈，避免眼睛受壓，然后用5cm寬的膠布橫向在患者的枕頂部固定在手術床兩側注意力量適中避免對額部壓傷，雙肩用5cm寬膠布向遠端牽拉固定在手術床使頸部皮膚無皺褶，椎間隙充分展開利于手術暴露，雙上肢緊貼在身體兩側用中單和長約束帶固定注意手術床隔開，雙下肢抬高使足尖離開床面，約束帶固定髖部避免壓瘡。（3）患者維持正常的體溫，注意保暖減少暴露，體位擺放時室溫設在24度左右，濕度30%--60%，輸入液體加溫到37度，消毒液加溫到37度。（李剛等）研究表明消毒液加熱到37--38度消毒液能有效預防術中患者體溫下降，縮短麻醉蘇醒時間、降低寒戰發生率，從而避免因低溫而造成患者多種并發癥的發生，有利于患者的術后恢復，提高手術室護理質量，對臨床有指導性意義。（4）嚴格控制參觀人員，嚴格執行手術間的三區劃分，監督所有手術人員的無菌操作，杜絕一切的感染源，手術前30分鐘用一劑抗菌藥物，手術超過3小時或者出血量超過1500ml需在加一組抗菌藥物。（5）術中密切觀察患者的生命體征，保持靜脈通暢，全面掌握手術的進度如有異常情況及時提醒麻醉師和手術醫生，開門時遵醫囑配置甲強龍500mg靜脈滴注預防再灌注損傷。（6）術前擺放體位時術后搬運患者時應配戴頸托固定頸椎，四人共同搬運保持脊柱軸線穩定，避免頸部轉動而引起脊髓損傷。

3.2器械護士的配合

器械護士術前與手術醫生溝通，了解手術的入路，事先熟練手術的基本步驟和主刀醫生的習慣，必要時參加術前討論，掌握所用內固定系統的器械的使用方法，盡可能配合默契并能隨機應變，術中暴露頸椎后用球形磨鉆磨出開門側骨槽及鉸鏈側骨槽，遞1.0的椎板咬骨鉗咬出殘余的內板骨折完成開門，遞1.0或2.0的椎板咬骨鉗咬出黃韌帶打開椎管，用試模測量每個節段所用鋼板的尺寸，用持板鉗把鋼板固定維持開門，鉆孔螺釘植入。器械護士在手術全程嚴格無菌操作，絕對保證手術區域的無菌性，嚴防醫源性感染。

4 討論

4.1手術體位擺放的要點

（1）按照病人的身材比例正確安裝脊柱床的俯臥位各個附件（2）頭架使用方法體位擺放前松開頭架所有關節（除外固定床的關節）打開，俯臥位完成由手術調整頸椎到合適的位置然后頭架u型托調節好避免眼睛受壓鎖定關節，擺放體位時患者戴頸托工作人員動作輕柔保持軸線翻身避免損傷頸椎（3）在患者的頭面部下面放置一面反光鏡可以動態觀察眼部的情況避眼睛損傷（4）器官的保護，女性患者注意雙側乳房的保護，男性病人注意會陰部的保護。

4.2術中預防感染

（1）手術室是一個特殊的場所，為保證良好的工作環境，手術間的溫度一般設置為21℃～25℃?；颊哌M入手術室時就應進行全方位的保暖，尤其在患者處于麻醉狀態時，維持患者的體溫在36℃～37℃的護理措施：患者的被褥提前加溫保證舒適性。輸入液體的溫度控制在34-36度。術中采用消毒液加溫，減輕對患者的刺激和散熱。雙下肢覆蓋醫用電熱毯加溫不僅可以保暖還可以促進下肢血液循環預防血栓的形成。（2）護理人員應嚴格依據手術室護理規范的指導，貫徹落實隔離消毒制度，手術開始前30min應用光譜抗生素，手術時間超過3個小時或者出血量超過1500ml應追加抗生素預防感染。（3）嚴格執行手術間的三區劃分及控制進入手術間的人數，嚴格控制參觀人員，手術開始盡量減少在手術間的人員走動。

5 其他

護士巡回密切觀察手術進度，脊髓減壓前應配置甲強龍滴注預防性保護脊髓防止脊髓再灌注損傷。

參考文獻

[1] 任素珍，劉秀蘭，張杰敏等頸椎后路單開門加側釘塊釘固定術的手術配合[J].護士進修雜200823（9）：864-865.2007，29（7）：722-723.

[2] 尹學軍，謝衛農，脊柱手術時俯臥位致患者左眼失明1例[J].中華麻醉學雜志，2005，4（25）：287-288