臨床思維診療系統的應用研究

黃濤興 李鵬泉

【摘 要】醫學診療作為高風險的行業，臨床醫師的訓練過程非常復雜，需要掌握扎實全面的臨床技能，而一位接受過充分訓練的醫師需要大量的臨床實踐。剛進入行業的醫師面臨理論知識相對不系統、不扎實的情況，以及臨床思維能力較弱的問題。臨床思維能力是醫院醫師規范化培訓的重要內容之一。因此，臨床思維診療系統的實施應用，可以極大地提高醫師臨床思維能力，同時在醫院醫師規范化培訓教學和實踐中發揮著重要的作用。

【關鍵詞】臨床思維;規培;教學

【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0688（2020）09-0084-02

0 引言

臨床思維能力培養是各大醫院規培教學的核心，也是評判臨床醫師醫療術平的標準。良好的思維能力通過批判性的分析、綜合類比、推理等，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正，最終達到正確診斷和治療疾病、維護健康、預防疾病的思維過程[1]。臨床思維系統診療系統的應用能夠讓醫學生或規培生更系統地接觸和掌握臨床思維，并且是教學效果評估的可靠工具，最大限度地減輕了帶教老師在統計分析中的工作量。

1 臨床思維

臨床思維是臨床醫生透過疾病現象揭示疾病本質的理性認識過程，它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程，是臨床醫師在臨床一線工作中最重要的基本功，也是反映一個臨床醫師醫療水平高低的關鍵。臨床思維能力較弱主要表現在以下幾個方面：？譹？訛考慮問題過于局限與狹隘，以偏概全，過分看重輔助檢查結果而忽視系統分析。？譺？訛不能運用臨床醫學知識對各種現象進行全面分析，缺乏綜合判斷的能力。？譻？訛盲目相信某些檢查方法提供的數據或圖像，直接得出診斷，影響診斷的準確性，造成誤診誤治。？譼？訛只根據首次診查的資料不進行動態觀察就直接提出診斷。因此，臨床水平的不斷提升，需要醫學專業理論知識與臨床實踐之間的緊密結合為基礎前提，充分體現出主觀能動性，不斷優化與完善，從而對疾病做出正確、充分的認識，形成優秀的臨床思維[2]。

1.1 臨床思維診療系統

臨床醫學不僅是經驗科學，更是思維和決策的科學，養成科學的臨床思維方式是每位醫生的首要目標[3]。臨床思維診療系統是一個橫跨桌面互聯網與移動互聯網的高端醫學臨床仿真教育平臺，它以“提高醫護人員臨床診療能力”為目標，匯聚大量權威醫學專家的經典臨床病例，通過計算機動態模擬臨床接診、體/輔檢、診斷、治療、轉歸等診療全程，以零風險、高效率、低成本的創新模式，訓練醫護人員在臨床工作中主動分析問題、處理問題的能力。

1.2 臨床思維診療系統平臺架構

臨床思維診療系統3層架構圖如圖1所示。

評估層：平臺的核心，針對不同疾病的虛擬病人進行模擬診療訓練，在增強自身臨床經驗的同時，系統自動識別并評估學員的醫學診療能力。

管理層：學員與培訓機構能夠針對各自不同需求，進行能力的管理與分析，甚至與其他學員的能力進行多維度對比，尋找差距，有的放矢學習。

應用層：提供了不同場景下的用途，如教學場景、自學場景、討論場景、自測練習場景、考核場景等，滿足個人學員與機構學員不同的業務需求。

1.3 多種平臺支持

依托云平臺服務器，所有架構均在云平臺上搭建。系統管理員和一般人員通過互聯網在PC機使用，同時支持手機App（安卓、ios）、平板運行，學員不受時間、地點限制隨時隨地訓練、討論、分享。

2 標準虛擬病人（VSP）應用

2.1 標準虛擬病人（VSP）

近年來，VSP開始盛行，是一種重要的醫學教學或培訓工具，它匯集了海量的醫療數據、醫學知識與專家經驗，通過計算機人工智能、三維重建等技術模擬真實病人相關生理特點及臨床表現，并能夠針對學員的干預或處置做出智能反饋，甚至模擬病情演變，最大限度地還原真實臨床過程。

VSP的核心價值是提供給學員反復接診病人、訓練臨床思維的機會，同時智能評估學員能力優勢與不足，最終達到“加速提升”臨床診療能力的目的。

2.2 VSP簡要模型設計

基本信息：年齡、性別、家族史等。

臨床表現和檢查表現：包括各種癥狀、血壓、脈搏等，以及CT、放射、B超等影像知識;臨床醫學癥狀表現通過哪種來源獲得，比如是通過問診、體檢還是實驗室檢查獲得的。

機器學習和知識重用：臨床狀態的概念，它可能是若干有一定潛在關聯性的臨床表現和檢查表現的集合，而診斷或鑒別診斷，則是以若干狀態作為依據的。針對虛擬病人的診斷結果有n種治療方案，計算機也都會自動保存下來。

2.3 VSP功能特點

VSP是傳統理論學習與真實臨床實踐之間的一個橋梁。

（1）與傳統理論知識融會貫通，讓學員在仿真模擬實踐中理解和系統掌握醫療知識，鞏固基本操作技能夯實基礎。

（2）虛擬標準化病人減少了臨床實踐的風險。

（3）虛擬標準化病人通過模擬問診、體檢、輔檢、診斷、治療等臨床過程，并最終給學員的診療過程出示綜合評估報告，以便改善在診療過程中的不足。

2.4 虛擬診室

（1）虛擬病人接診，學員通過疾病情況介紹了解就診原因。模擬真實臨床，通過問診、體檢、輔檢、診斷和治療的操作。臨床思維診療系統后臺存儲了上萬種問題，顯示與該虛擬病人疾病相關的問題，選擇問題后，給予相應回答。問題分為必問、干擾、禁忌，防止學員“撒大網”。隨著產品更新迭代，臨床思維診療系統也會采用開放式+語音識別。問診后，若有初步的判斷，可以直接下診斷，如無也可以做其他病史采集，進一步思考分析。

（2）體格檢查與輔檢，系統提供了400多種體檢項，學員需要思考哪些項目是必須做的，否則會浪費時間，時間在最終評估過程中也是很重要的一個參考因素。然后是輔檢，系統支持實驗室檢查和影像檢查兩類，真實臨床上的所有檢查項目，都可以模擬。涉及圖片、視頻、音頻等各類多媒體元素。此外，系統也有虛擬幣的概念，即檢查項目越多，花費越高，影響最終得分。

（3）病史采集完后，學員可以對虛擬病人做最終診斷。需要強調的是，學員的所有診斷或鑒別診斷，都是要提供依據的，這不僅能夠讓學生真正掌握臨床思維邏輯推理的能力，而且還能夠讓老師清楚地了解學生的診斷水平。

（4）針對診斷對虛擬病人制定治療措施，包括用藥、手術、護理、膳食等各個方面。

3 智能統計與評估報告

虛擬病人出院后，系統將對學員的診療過程進行自動評價。此外，還會智能給出數十種定性和定量的分析結果，幫助學員自己，也幫助教師全面且系統地了解診療過程的問題原因。臨床思維診療系統設計了5個方面的定性分析方法：系統性、精準性、邏輯性、敏捷性、經濟性。

考試測評的交卷順序與能力得分的關系，通過VSP的考試系統分析，晚交卷的學員臨床思維能力較弱，原因是抓不住重點，思路不清晰，走了不少彎路。如果在真實臨床診療中，非常容易出現問題。此外，臨床思維診療系統也提供了數十種定量分析的方法，包括分數的分布、方差、各類排行或者一些共性統計的結果，比如學員問診過程中忽略了哪些問題，治療過程漏掉了給病人做哪些處置。這些定量分析可以面向不同層次的學員或者某個病種等，方便教師或領導發現共性問題，從而進行針對性的教學。

4 人員管理和考場創建

臨床思維診療系統支持批量導入學員信息，同時學員只需自行下載App，或者在PC端打開網址，自行注冊，填寫對應所屬學校名稱、真實姓名、學號信息，智能管理系統將自動認證學員信息。同時，自動對認證人員的操作行為進行統計，方便老師查看學員操作行為分析報告。

考場創建包括考場名稱、考試時間設定、虛擬病人選擇、終端設備設置，整個過程不到1 min，學員只需要在系統中掃描二維碼，或者輸入6位驗證碼，即可參加考試或測試，非常方便。老師端口則顯示哪些學生進入了考場及其先后次序。自主組卷，支持各種場景、各專科考核。老師針對不同學習層次、不同專業、不同考核點進行自主命題。智能評分，交卷顯示得分，后臺智能分析報告，節省閱卷、改卷、統計分析時間。系統建立了先進的防作弊機制，后臺自動記錄考試期間，PC端或移動端切換出考場次數。

5 總結

臨床思維訓練系統的實施應用使得醫學生或者規培學員臨床實踐得到充足訓練，其特有的仿真模擬診療過程有助于提升醫學生臨床思維能力。學員對標準虛擬化病人進行問診、檢驗、檢查、診斷，引導學員運用臨床思維方式分析和解決診療中臨床問題，提高醫學生臨床工作能力，充分調動醫學生積極性與主觀能動性，為醫學生或規培學員進入臨床工作夯實基礎和提供良好的醫療服務質量。

參 考 文 獻

[1]殷曉麗，王德炳.醫學生臨床思維能力培養探析[J].中華醫學教育雜志，2014，34（1）：10-13.

[2]孫國梁，周瑜博，王磊.骨科實習生動手及臨床思維諸能力培養的思考[J].新疆中醫藥，2015，33（5）：65-66.

[3]朱海霞，姚晨嬌，曾趙軍.住院醫師規范化培訓小講課的組織與實施[J].中國繼續醫學教育，2019，11（2）：10-11.