新時期下社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范初探

許鳳霞 包翠榮

摘 要：古往今來醫(yī)療保險中的道德風險是一個無法回避的問題，無論什么時候，道德風險總會使醫(yī)療費用即快速又非常不合理地增長，過度消耗著有限的資源，給社會造成了極大的浪費。本文對我國醫(yī)療保險及其表現(xiàn)，道德風險產(chǎn)生的原因等方面進行了論述，分析了醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制并提出了防范措施。

關鍵詞：醫(yī)療保險;掛床;道德風險

一、社會醫(yī)療保險的含義

社會醫(yī)療保險屬于社會保障制度，是一項具有普惠性質(zhì)的社會福利，事關公眾的健康和生命，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上很多數(shù)國家都非常重視。在理想的情況下，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。特別是最近網(wǎng)上熱議的有那么一些規(guī)模還不算太小的醫(yī)院在明目張膽的騙保，這就使得在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。如何杜絕“病人是演的、診斷是假的、病房是空的……”這種不正常的社會風氣的蔓延。很值得我們認真去研究與探討。

二、道德風險及表現(xiàn)形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重，具體表現(xiàn)為一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為，其表現(xiàn)形式如下：

（一）事前道德風險。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。法律還無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束，還需要通過加強監(jiān)督和管理來減少心理風險。

（二）事后道德風險。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。

三、醫(yī)療保險中道德風險分析

醫(yī)療服務具有專業(yè)性及準公共性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。

四、道德風險的防范

道德風險給多方帶來了利益的損失，這是由于各方主體為了追求自身利益最大化以及制度約束方面的不完備而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象，應該從以下幾方面加以防范。

（一）進一步完善法律法規(guī)，加強監(jiān)管，確保常態(tài)化監(jiān)管不能缺位。

2011年7月，我國社保法正式實施。作為行政法律法規(guī)，社保法明確了騙保行為的行政責任，這并不意味著騙保只承擔行政責任，社保法第94條規(guī)定，“違反本法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任”。騙保屬刑法第266條規(guī)定的詐騙罪。2014年4月全國人大常委會對刑法第266條作出解釋，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”，詐騙罪行嚴重的可判處十年以上有期徒刑。至此，我國法律對騙保行為形成了一套從追究行政責任到追究刑事責任完整的法律責任體系。有了這些法律規(guī)定明確，就可以阻止有人以身試法了。

（二）基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

（三）提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。

（四）改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。

（五）切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本;另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。

醫(yī)保乃民生之本，管好醫(yī)保資金，用好醫(yī)保資金，關系國計民生，關系到我們每一個人。如何治好騙保的病，不單單僅針對涉事醫(yī)院進行嚴肅追責問責，更要深挖監(jiān)管部門監(jiān)管人員失職瀆職行為、徇私枉法的情節(jié)及其它問題，給予重責處理，讓全國的醫(yī)保監(jiān)管部門清晰認識到出現(xiàn)問題后所承擔責任的嚴肅性，迫使工作動起來，認真履職。只有這樣，才能夠有效管控、防范風險。

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