羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛用于實(shí)施快速康復(fù)外科的婦科腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛療效研究

張 然 翟建軍 于 飛 徐彩炎 田秀蘭 侯 坤

隨著科學(xué)水平的不斷提高，促使患者盡快康復(fù)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要目標(biāo)之一。自加速康復(fù)外科(ERAS)理念提出以來，目前已普遍接受并廣泛應(yīng)用于臨床外科科室，發(fā)展為一種卓越的康復(fù)外科理念模式[1]。其中，圍術(shù)期的疼痛管理是ERAS的主要內(nèi)容之一。疼痛是術(shù)后常見的不適癥狀之一，可引起心理焦慮，影響患者的舒適度，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)后即刻痛是最難以忍受的疼痛，大部分患者無法耐受，需給予止痛藥物干預(yù)。因此，控制術(shù)后疼痛的關(guān)鍵在于術(shù)后疼痛的早期處理[3]。近年來，雖然關(guān)于術(shù)后疼痛的產(chǎn)生機(jī)制以及圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式等都有了深入的研究，但仍未能有效控制術(shù)后疼痛[4～7]。在婦科手術(shù)方面，開腹、陰式手術(shù)等均已有較為有效的鎮(zhèn)痛方式，但腹腔鏡手術(shù)后的疼痛尚缺乏有效控制方式。

羅哌卡因作為新型酰胺類長(zhǎng)效局部麻醉藥，通過抑制鈉離子通道阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞從而緩解疼痛，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，血管、胃腸道等不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，廣泛用于婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛。本研究旨在探索羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛用于實(shí)施加速康復(fù)外科的婦科腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛療效，期待為患者術(shù)后提供一種簡(jiǎn)單、高效的鎮(zhèn)痛方式。

資料與方法

1.一般資料：選擇2019年2～12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦科收治并實(shí)施ERAS的腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象：①年齡20～60歲，體重45～65kg；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③婦科良性疾病，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤剔除、子宮(附件)切除等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿片類藥物或解熱鎮(zhèn)痛藥長(zhǎng)期服用史；②對(duì)羅哌卡因或其他麻醉藥物過敏史；③術(shù)前合并重要臟器疾病，如心臟、肺、腦疾病及精神疾病史。按數(shù)字表法隨機(jī)將患者平均分為A、B、C 3組，即聯(lián)合鎮(zhèn)痛組(羅哌卡因聯(lián)合自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵)、羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組和靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵組，每組各20例。所有患者均在術(shù)前訪視時(shí)做ERAS宣傳教育并按照統(tǒng)一的ERAS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行圍術(shù)期管理。本研究經(jīng)過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的知情同意。

2.ERAS策略：婦科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生于手術(shù)前1日對(duì)入組患者進(jìn)行宣傳教育，向其解釋ERAS相關(guān)理念、標(biāo)準(zhǔn)治療流程、配合方法以及康復(fù)目標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行必要心理輔導(dǎo)，以獲得患者及家屬的配合。所有入組患者術(shù)前常規(guī)口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g、無腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1日清流食，術(shù)后早期下床活動(dòng)及進(jìn)食。

3.麻醉方法與術(shù)中監(jiān)測(cè)：進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者基本生命體征，建立靜脈通道常規(guī)補(bǔ)液。術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗生素。選擇全身麻醉快速誘導(dǎo)，加壓面罩予吸氧，注射舒芬太尼0.4μg/kg及咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，后分次注射維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg，手控呼吸3min之后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中機(jī)械控制通氣，術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉深度。術(shù)中監(jiān)測(cè)并維持患者生命體征在正常范圍。手術(shù)結(jié)束后，停丙泊酚及瑞芬太尼。待患者麻醉蘇醒、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉恢復(fù)室。

4.術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：①A組：聯(lián)合鎮(zhèn)痛(羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛+靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵)，即同時(shí)采用0.75%羅哌卡因100mg切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛及靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵，配制方法同C組；②B組：羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)生在縫合切口時(shí)用0.75%羅哌卡因100mg分別在各切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)阻滯；③C組：自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯50mg+昂丹司瓊8mg+0.9%NaCl溶液共100ml，負(fù)荷劑量為5ml。患者自控為2毫升/次，正常工作時(shí)為2ml/h。

5.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：焦慮評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)估，焦慮總分于50分以下者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。疼痛評(píng)分應(yīng)用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)進(jìn)行評(píng)估。疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：無痛，記為0分；輕度疼痛，能忍受，記為1～3分；中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受，疼痛記為4～6分；重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠及食欲，記為7～10分。

6.觀察指標(biāo)：①一般觀察指標(biāo)：患者年齡、體重、記錄手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)以及手術(shù)方式；②術(shù)前、術(shù)后24h SAS評(píng)分；③術(shù)后4、8、12、24、36h VAS。

結(jié) 果

1.一般資料比較：所納入對(duì)象60例均依據(jù)美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(SAS)評(píng)定，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)33例。3組患者年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 一般資料比較

2.圍術(shù)期焦慮評(píng)分比較：3組患者圍術(shù)期焦慮評(píng)分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后焦慮評(píng)分進(jìn)行兩兩比較：A組與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)；A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，且C組患者評(píng)分中位數(shù)及平均秩均較A組及B組高，詳見表2、表3。

表2 手術(shù)前后3種鎮(zhèn)痛方法SAS焦慮評(píng)分差異性比較[M(Min，Max)]

表3 術(shù)后3種鎮(zhèn)痛方法SAS焦慮評(píng)分差異性兩兩比較

3.術(shù)后疼痛評(píng)分比較：3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分兩兩比較：術(shù)后4、8、24、36h，A組和B組疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，且C組疼痛評(píng)分中位數(shù)及平均秩均>A組和B組；術(shù)后12h，A組與B組、A組與C組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，且C組中位數(shù)及平均秩>A組，A組>B組，詳見表4、表5。

表4 不同時(shí)間3種鎮(zhèn)痛方法VAS差異性比較[M(Min，Max)]

表5 不同時(shí)間3種鎮(zhèn)痛方法VAS差異性比較

3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分(中位數(shù)、平均秩)隨著時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)是不同的，雖然3組疼痛評(píng)分隨時(shí)間整體呈下降趨勢(shì)，但A、B組術(shù)后疼痛評(píng)分整體較C組低，詳見圖1。

圖1 3種鎮(zhèn)痛方式不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

討 論

研究表明，腹腔鏡術(shù)后疼痛于術(shù)后4～12h最為劇烈，并在24h后逐漸減輕，達(dá)到中等或輕微程度。此段時(shí)間內(nèi)，患者疼痛類型主要為切口部位神經(jīng)性疼痛及炎性疼痛等。神經(jīng)性疼痛主要由于傷害性刺激直接被外周傷害感受器捕獲，通過外周、內(nèi)臟和軀體的Aδ和C類神經(jīng)纖維傳遞到脊髓背角，隨后進(jìn)一步傳入痛覺中樞。炎性疼痛即是手術(shù)局部損傷后，組織細(xì)胞損傷，釋放鉀離子、緩激肽等生物活性因子，進(jìn)而刺激傷害感受器的末梢，形成傷害性傳入沖動(dòng)，而此沖動(dòng)由傳入纖維分叉處傳向另一末梢分支時(shí)，在外周末梢可釋放P物質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，導(dǎo)致血管舒張、組織水腫和緩激肽的積累，進(jìn)而形成在傷害性刺激停止后仍存在持久疼痛和痛覺過敏[8]。

在臨床實(shí)踐中，羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，與其他局部麻醉藥不同的是，它具有純左旋結(jié)構(gòu)。羅哌卡因在人體中有效阻斷神經(jīng)纖維上的鈉離子通道，阻止鈉離子的流入，進(jìn)而有效、可逆性地阻滯鈉離子對(duì)神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)作用，同時(shí)在局部收縮血管及松弛肌肉，起到減輕疼痛的效果。因此，無論是針對(duì)神經(jīng)疼痛或炎性疼痛，其都具有控制腹腔鏡術(shù)后疼痛的潛力。另有研究表明，相比于用于鎮(zhèn)痛的其他藥物，如非甾體類抗炎藥和阿片類藥物，羅哌卡因?qū)π难堋⒅袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷等不良作用更小[9,10]。

羅哌卡因在人體的分布率為141，pKa為8.1，其主要代謝途徑是通過芳香羥基化，86%以上的代謝產(chǎn)物可以從尿液中排出[11,12]。羅哌卡因局部浸潤(rùn)給藥后，患者局部血管出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致吸收減慢，藥效時(shí)間被延長(zhǎng)，最高的時(shí)效長(zhǎng)達(dá)12h，甚至12h以上，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，可有效彌補(bǔ)術(shù)后早期切口疼痛。

羅哌卡因?qū)Σ煌窠?jīng)的阻滯效果具有明顯差異，低濃度羅哌卡因可以實(shí)現(xiàn)感覺-運(yùn)動(dòng)分離，傷口局部鎮(zhèn)痛效果良好，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13,14]。有研究表明，對(duì)于肝癌肝切除術(shù)或膽囊切除術(shù)后患者，羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度[15]。有研究表明，對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后患者，應(yīng)用羅哌卡因局部傷口浸潤(rùn)麻醉腸道排氣時(shí)間更早，術(shù)后恢復(fù)更快[16]。同時(shí)，羅哌卡因脂溶性較低，對(duì)人體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯強(qiáng)度相對(duì)較弱。因此在術(shù)后，患者自主活動(dòng)能夠更快地恢復(fù)，并且可以及早下床活動(dòng)，從而明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的治療費(fèi)用[17～19]。有研究表明，羅哌卡因在乳房切除術(shù)、骨科手術(shù)等術(shù)后局部傷口浸潤(rùn)麻醉同樣取得了良好的效果[20,21]。在婦產(chǎn)科手術(shù)方面，也有研究表明羅哌卡因局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛可明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛[22]。此外，由于羅哌卡因傷口局部浸潤(rùn)方法實(shí)施過程簡(jiǎn)單、操作方便、安全性較高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛[23]。

焦慮是患者術(shù)后常見的情緒反應(yīng)，與患者的性格、經(jīng)濟(jì)狀況，特別是術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)密切相關(guān)。焦慮自評(píng)量表是一種用于評(píng)價(jià)焦慮的程度以及其在治療過程中變化情況的心理量表。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)前焦慮評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后焦慮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅哌卡因組、聯(lián)合鎮(zhèn)痛組相比于PCIA組，差異分別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示羅哌卡因切口局部鎮(zhèn)痛或兩者聯(lián)用相比于PCIA，可有效降低術(shù)后患者焦慮情緒。

對(duì)于患者術(shù)后疼痛的評(píng)估，本研究采用視覺模擬評(píng)分法，是臨床常用的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在本研究結(jié)果中，不同時(shí)間點(diǎn)各鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4、8h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組與羅哌卡因組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此兩組與PCIA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鎮(zhèn)痛效果更好。術(shù)后12h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組、羅哌卡因組與PCIA組疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，此時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合組與羅哌卡因組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且單用羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更卓越，筆者認(rèn)為可能為樣本量較小出現(xiàn)了偏倚所致，進(jìn)一步原因仍需擴(kuò)大樣本量探究。術(shù)后24、36h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組、羅哌卡因組與PCIA組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且效果更優(yōu)。同術(shù)后4、8h，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組與羅哌卡因組兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次提示12h兩者展現(xiàn)出的差異可能為偏倚所致。上述結(jié)果表明，3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分隨著時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)是不同的，聯(lián)合組和羅哌卡因組術(shù)后疼痛評(píng)分整體較PCIA組低，鎮(zhèn)痛效果更好。因此，局部應(yīng)用羅哌卡因可明顯緩解全身麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者的疼痛。

本研究不足之處在于有些結(jié)果未能達(dá)到預(yù)期，可能與納入樣本量不足、研究時(shí)間較短等相關(guān)。此外，個(gè)人體質(zhì)對(duì)疼痛耐受的不同會(huì)影響術(shù)后評(píng)分的可靠性，造成偏倚；術(shù)后疼痛具體部位、方式隨時(shí)間的變化可能提示婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的具體類型和機(jī)制，對(duì)指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛有潛在意義，本研究中并未統(tǒng)計(jì)，希望在今后的研究中會(huì)對(duì)此進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，局部應(yīng)用羅哌卡因?qū)θ砺樽硐聥D科腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效減輕患者焦慮，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，是一種安全可行的鎮(zhèn)痛方式，值得臨床中推廣。