臨床藥師開展慢性腎臟病患者的藥物重整實踐

司方瑩 薛瑩 岳曉紅

摘 要 目的：為臨床藥師開展慢性腎臟病（CKD）藥學服務提供參考。方法：以2019年1月1日-9月30日收入或轉入我院腎內科的診斷為CKD的住院患者為研究對象，由臨床藥師主導，通過藥學問診、查看病歷、分析總結藥物相關問題并進行藥物重整，向醫(yī)師提出藥物重整建議，為患者提供重整后用藥清單并進行用藥教育。結果與結論：共獲得130例CKD患者的用藥情況，臨床藥師對其中85例進行了藥物重整，重整率為65.38%，85例患者涉及193條醫(yī)囑，其中占醫(yī)囑比例居前3位的藥物相關問題分別是用法用量不適當（41.96%）、藥物相互作用（18.13%）、藥物選用不適當（14.51%）;居前3位的重整藥物類別分別為心血管系統(tǒng)類藥物（26.94%）、糾正礦物質及骨代謝異常的藥物（22.28%）、抗菌藥物（16.02%）。臨床藥師的重整方案以改藥（71例，36.78%）、停藥（42例，21.76%）和加藥（35例，18.13%）為主，其次為更改服藥時間、調整劑量，多數（88.08%）被醫(yī)師和患者接受。臨床藥師通過藥物重整，可減少藥物相關問題的發(fā)生。鑒于CKD患者多數年齡較大、并發(fā)癥多、服藥種類多，且部分藥物因患者腎功能改變需進行劑量調整，故臨床藥師開展CKD患者的藥物重整時應重點關注用法用量問題，特別是心血管系統(tǒng)類藥物、糾正礦物質及骨代謝異常的藥物，協(xié)助醫(yī)師最大程度地保證患者用藥安全。

關鍵詞 臨床藥師;慢性腎臟病;藥物重整

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for developing pharmaceutical care of chronic kidney disease （CKD） by clinical pharmacists. METHODS： During 1st， Jan. to 30th， Sept. in 2019， inpatients diagnosed as CKD admitted or transferred to nephrology department of our hospital were selected. Medication reconciliation was conducted by clinical pharmacists after pharmaceutical consultation， reviewing medical records， analyzing and summarizing drug-related problem （DRP）. Medication reconciliation recommendations were proposed to physician. Subsequently， drug list and medical education were provided to patients by clinical pharmacists. RESULTS & CONCLUSIONS： The medication information of 130 patients was collected， and 85 of them were provided with medication reconciliation by clinical pharmacist， with a reconciliation rate of 65.38%. There were 193 medical orders involved 85 patients. Among all the DRP， the top three of proportion in medical orders were improper drug usage and dosage（41.96%）， drug interactions （18.13%） and improper drug selection （14.51%）. Among drugs related to medication reconciliation， top three types were cardiovascular system drugs （26.94%）， drug correcting mineral and bone metabolism disorder （22.28%） and antibacterial drugs （16.02%）. ?The main plans of medication reconciliation were drug change （71 cases，36.78%）， drug withdrawal （42 cases， 21.76%）， drug supplement （35 cases，18.13%）， followed by change of medication time and dosage adjustment. The majority （88.08%） of the recommendations were accepted by physician and patients. Clinical pharmacists can reduce the occurrence of DRP by medication reconciliation. The majority of patients with CKD were elderly and complicated with multiple diseases and took various drugs， and part of drugs required dose adjustment due to the change of kidney function， therefor clinical pharmacists implementing medication reconciliation to CKD， should pay attention to drug usage and dosage， especially cardiovascular system drug， drug correcting mineral and bone disorder， and assist physicians to ensure safety of drug use in patients.

KEYWORDS ? Clinical pharmacist; Chronic kidney disease; Medication reconciliation

慢性腎臟病（Chronic ?kidney disease，CKD）已經成為威脅公眾健康的重大問題。在我國，成人CKD的發(fā)病率為10.8%，據此估算，我國現(xiàn)有CKD患者約1.19億，而其確診率僅為12.5%[1]。CKD常見并發(fā)癥為貧血、礦物質和骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、水和電解質代謝紊亂[2]，故而可能使用多種藥物，患者服藥的數量和種類隨著疾病進展而增多，這不僅降低了服藥依從性，而且增加了藥物相關問題（Drug-related problem，DRP）的發(fā)生[2-5]。

藥物重整（Medication reconciliation）常用于比較患者目前使用的用藥方案與藥物醫(yī)囑是否一致，以解決醫(yī)療偏差或潛在的用藥問題并確保患者醫(yī)療安全[6-10]。在美國，醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會規(guī)定，藥物重整是醫(yī)療機構資質認證的必要條件[11]。在我國香港和臺灣地區(qū)，藥物重整服務模式已納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)[11]。與醫(yī)師相比，由臨床藥師主導的藥物重整出錯率低，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，而且保障了藥物治療的準確性和連續(xù)性[12]。而在我國大陸，藥物重整起步較晚，沒有形成一個分工明確的常態(tài)化、強制性工作機制。CKD患者往往服藥種類較多，更容易發(fā)生藥物相互作用，且CKD患者一般年齡較大，部分藥物由于患者的腎功能減退而需調整劑量，更容易發(fā)生DRP，因此對CKD患者開展藥物重整工作就顯得尤為重要。筆者通過借鑒國內外藥物重整模式[13-17]，對我院腎內科CKD患者用藥情況進行分析和干預，初步探討臨床藥師開展CKD患者藥物重整的模式和可行性，為臨床藥師開展CKD藥學服務提供依據和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日-9月30日收入或轉入我院腎內科的住院患者。納入標準：①年齡≤80歲;②根據《2012年改善全球腎臟預后組織指南》分類診斷標準[18]診斷為CKD的患者;③入院帶藥≥1種;④可獲得完整的用藥史。排除標準：①由于各種原因臨床藥師在患者入院48 h內不能與之溝通者;②由于聽力、語言、疾病障礙等原因不能獲得用藥信息者。

1.2 研究方法

在患者入院或轉科至腎內科48 h內，臨床藥師通過對患者及其照顧者進行藥學問診，掌握完整而全面的用藥史，包括藥物的名稱、規(guī)格、療程、用法用量、有無嚴重不良反應發(fā)生等。同時，查看電子病歷，將患者用藥史與目前醫(yī)囑進行對比，采用法國臨床藥學會（French Socitey of Clinical Pharmacy，SFPC）制定的藥物相關問題分類標準[19-20]對藥物相關問題進行分類，與醫(yī)師及患者溝通并分析原因，向醫(yī)師提出藥物重整建議，為患者提供用藥清單并進行用藥教育。臨床藥師提出的藥物重整主要參考了藥學數據庫（用藥助手、美康合理用藥支持系統(tǒng)）、2015年版《中國藥典·臨床用藥須知》[21]、《腎功能不全患者治療臨床藥師指導手冊》[22]及相關藥品說明書等。對患者一般情況、涉及藥物相關問題類型、重整藥物類別、藥物重整方案類型等進行總結分析。

2 結果

2.1 一般情況

臨床藥師共獲得130例CKD患者用藥情況，并對其中85例患者進行了藥物重整，重整率為65.38%;重整醫(yī)囑共計193條，占腎內科同期醫(yī)囑總數的12.6%（193/ ? 1 526）。涉及藥物重整的85例患者中，男性54例、女性31例，平均年齡（61.3±18.1）歲，例均用藥（4.3±2.2）種。根據腎小球濾過率對CKD進行分期，其中，1期3例、2期6例、3期10例、4期27例、5期39例。85例患者合并慢性病情況分別為：高血壓36例、冠心病26例、糖尿病10例。

2.2 涉及藥物相關問題類型

臨床藥師參與藥物重整涉及的問題類型主要包括藥物用法用量不適當、藥物相互作用、藥物選用不適當，詳見表1。

2.2.1 藥物用法用量不適當 藥物用法用量是臨床藥師進行藥物重整占比最多的問題類型。部分腎功能不全患者由于對藥物缺乏足夠認識，不能正確服用藥物。例如患者將降磷藥物碳酸鑭整片吞服，藥師向患者解釋，碳酸鑭咀嚼片作為磷結合劑，為充分結合食物中的磷，應嚼服并隨餐服用;再如部分患者清晨服用骨化三醇膠丸，藥師建議其在鈣磷負荷較輕的夜間服用骨化三醇，從而提高藥物療效。此外，部分醫(yī)師未根據患者腎功能狀態(tài)調整藥物用量，如給慢性腎臟病3期合并2型糖尿病的患者開具常規(guī)劑量格列美脲，因格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，其代謝產物及原型的60%經腎臟排泄，故藥師建議醫(yī)師降低格列美脲劑量，以避免低血糖的發(fā)生。

2.2.2 藥物相互作用 CKD患者由于并發(fā)癥多，服藥種類也較多，同時發(fā)生藥物相互作用可能性也較高。例如，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師同時為高磷合并貧血患者開具降磷藥物碳酸司維拉姆和羅沙司他，因碳酸司維拉姆會大幅度降低羅沙司他生物利用度和血藥濃度，故建議醫(yī)師將碳酸司維拉姆改為對羅沙司他藥效影響較小的碳酸鑭。再如，有1例慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者同時服用琥珀酸亞鐵和別嘌醇，因二者合用可導致鐵在體內過量蓄積，故藥師建議患者兩種藥物服用時間至少間隔2 h。

2.2.3 藥物選用不適當 慢性腎功能不全患者由于腎功能出現(xiàn)不同程度的減退，在藥物的選擇上需謹慎，應避免腎毒性藥物的使用，避免腎功能減退造成的藥物體內蓄積。例如對于CKD 4～5期（肌酐清除率<30 ? ? mL/min）患者，使用他汀類藥物時應盡量避免選擇經肝腎代謝的瑞舒伐他汀，可選用經肝臟代謝的阿托伐他汀。CKD患者的藥物選擇除了考慮腎功能以外，還應綜合考慮患者并發(fā)癥、臨床檢查結果及用藥依從性。例如對于高磷高甲狀旁腺激素患者，如果同時合并低鈣血癥，藥師應提醒醫(yī)師規(guī)避西那卡塞的使用，以避免西那卡塞進一步降低患者血鈣水平。

2.3 重整藥物類別

涉及藥物重整的問題醫(yī)囑中排名前3位的藥物類別分別是心血管系統(tǒng)藥物、糾正腎性礦物質及骨代謝異常藥物、抗菌藥物，詳見表2。

2.3.1 心血管系統(tǒng)類藥物 納入本研究的CKD患者多為老年人，且多數合并心腦血管基礎疾病，需要同時服用降壓藥、抗心絞痛藥、抗血小板等藥物。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在心血管系統(tǒng)類藥物中，自行停藥、漏藥、減藥是臨床藥師干預較多的問題，如部分高血壓患者自覺血壓不高就停止用藥;此外，由于與醫(yī)師溝通不當或對說明書理解能力有限，部分患者將國產阿司匹林腸溶片（規(guī)格：25 mg/片）當作進口阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg/片）服用，導致每日服藥劑量不足，達不到應有的藥效。

2.3.2 糾正腎性礦物質及骨代謝異常藥物 腎性礦物質和骨異常是慢性腎臟病常見的嚴重并發(fā)癥，其常見表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素等實驗室指標的紊亂。該類藥物品種較多，主要包括磷結合劑、維生素D及其類似物、擬鈣劑等，醫(yī)師需要根據患者指標紊亂的特點、是否合并臨床癥狀等多方面綜合考慮，制訂個體化給藥方案，因為在不同疾病狀態(tài)時，同一藥物的用法用量也不盡相同。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者在服用西那卡塞時出現(xiàn)的低鈣血癥，醫(yī)師開具碳酸鈣糾正低鈣，而部分患者由于對疾病和藥物認識不足，將其隨餐服用。藥師教育患者碳酸鈣用于CKD治療補鈣時應空腹服用，隨餐服用是CKD患者出現(xiàn)高磷血癥時的用法，應給予區(qū)分。另有患者由于服藥口感差、藥片過大難以下咽、自覺無臨床癥狀、擔心藥物不良反應等，就漏服藥物，藥師向其強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，消除患者用藥顧慮，提高其依從性。

2.3.3 抗菌藥物 CKD患者由于免疫力低，容易發(fā)生細菌感染，故抗菌藥物使用較廣泛。由于多數抗菌藥物在體內主要經腎臟排泄，使用時應根據患者腎功能、藥物代謝途徑、藥動學特點進行藥物遴選。涉及的抗菌藥物種類有喹諾酮類、碳青霉烯類、糖肽類等。例如對于以原型經腎臟排泄的左氧氟沙星，因其在腎功能不全患者中半衰期延長，故臨床藥師建議醫(yī)師降低藥物劑量以避免藥物蓄積。對于分子量較小、蛋白結合率低的抗菌藥物如美羅培南，因容易通過血液透析被清除，故臨床藥師提醒護師應注意透析后再給藥。

2.4 藥物重整方案類型

進行藥物重整的85例患者涉及193條醫(yī)囑，臨床藥師通過對藥物相關問題進行分析，提出相應的重整建議，以改藥（36.78%）、停藥（21.76%）和加藥（18.13%）為主，其次為更改服藥時間（13.47%）、調整劑量（9.84%）。這些建議多數（88.08%）被醫(yī)師和患者接受，詳見表3。

2.5 典型案例

本研究對1例典型案例的藥物重整過程如下。患者一般資料：男性，65歲，因“肌酐升高5年”入院。既往病史：高血壓病史7年，血壓最高達180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時伴有高脂血癥、2型糖尿病。無藥物、食物過敏史。血磷：1.54 mmol/L（正常值為0.9～1.78 mmol/L）;血鈣：1.8 mmol/L （正常值為2.0～2.4 mmol/L）;甲狀旁腺激素水平：892 pg/mL（正常值為150～300 pg/mL）。入院診斷：CKD 5期、高血壓3級（極高危）、高脂血癥、2型糖尿病、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、失眠。患者藥物重整前使用藥物8種，藥師建議停用藥物1種、改用藥物3種、更改藥物服用時間1種;經藥師重整后，患者服用藥物7種，詳見表4。

3 討論

本研究共納入130例CKD患者的臨床資料，其中有85例患者因存在藥物相關問題而需進行藥物重整。涉及藥物相關問題中藥物用法用量不適宜占比較高，與國外Pai AB 等[23]、國內姚慧娟等[24]報道的研究結果相一致。此外，本研究涉及重整的藥物類別主要包括心血管系統(tǒng)類藥物，糾正骨、礦物質代謝紊亂的藥物和抗菌藥物，而Belaiche S 等[25]研究發(fā)現(xiàn)CKD藥物相關問題涉及的藥物類別主要包括消化系統(tǒng)藥物、治療腎性貧血藥物、鈣劑及維生素D類藥物。兩者差異的可能原因除了不同研究中對藥物分類方法不同外，還可能與納入研究的患者合并癥不同有關。本研究涉及藥物重整的患者年齡普遍較大，多合并高血壓、冠心病，心血管疾病發(fā)病率高。

針對CKD患者開展藥物重整可以保障患者用藥安全。為了更好地開展藥物重整工作，筆者認為臨床藥師應從以下幾個方面努力：（1）臨床藥師應著重對并發(fā)癥多的老年患者講解規(guī)律用藥、遵醫(yī)囑服藥的重要性、不規(guī)范用藥的危害，從而最大程度保證患者正確服用藥物。（2）臨床藥師不僅要熟知專科藥物的臨床應用，更需加強非專科藥物相互作用、特殊情況下劑量調整、配伍禁忌等方面的學習。本研究中臨床藥師開展藥物重整的切入點主要包括：（1）進行藥學問診以掌握全面、準確的用藥史。CKD患者并發(fā)癥和用藥種類多，醫(yī)師的問診往往側重于病情發(fā)展及專科疾病用藥[26]，例如本研究中臨床藥師開展的藥學問診涵蓋包括患者服用藥物的名稱、規(guī)格、產地、用法、劑量、療程及療效，患者過敏史，引起不良反應或藥源性疾病的藥物，不良反應的處理及轉歸。（2）進行CKD不同腎功能分期、不同透析模式下藥物劑量的調整，基于藥動學、藥效學、藥物相互作用對腎功能不全、合并不同疾病的患者給藥方案進行優(yōu)化。CKD患者由于腎功能受損，容易發(fā)生藥物蓄積并發(fā)生藥物相互作用和不良反應，故臨床藥師利用自身專長優(yōu)化給藥方案，提高了患者用藥合理性。（3）開展患者用藥技術指導和教育。CKD患者年齡偏大、病程較長、服藥依從性差，故臨床藥師為患者制定重整用藥清單，并用通俗易懂的語言講解用藥知識，保證了患者用藥安全性。

臨床藥師開展藥物重整工作時還應注意以下幾點：（1）由于臨床實踐經驗有限，臨床藥師應緊密聯(lián)系醫(yī)師，關注患者病情變化，強化藥學專業(yè)知識及基礎醫(yī)學知識，培養(yǎng)臨床思維和能力，充分發(fā)揮自身專業(yè)的優(yōu)勢。（2）應增進與醫(yī)、護、患的溝通交流，建立良好的醫(yī)護患關系，提高外界對自身的認同感、信任感。（3）受規(guī)章制度的影響，國內臨床藥師尚無處方權，藥物重整的責任主體尚不明確，故臨床藥師在開展藥學服務時應提高風險防范意識，在合理運用職責權利的情況下，同時，臨床藥師也應加強專業(yè)知識的臨床應用，使臨床藥師成為治療團隊中不可或缺的一員。

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（收稿日期：2020-05-07 修回日期：2020-08-05）

（編輯：劉明偉）