活血法聯合針刺治療血管性認知障礙的meta分析

譚景斐 許秀 張中平

[摘要] 目的 評價活血法聯合針刺治療血管性認知障礙（VCI）的臨床效果。 方法 以主題詞“活血”“化瘀”“通絡”“針刺”“血管性認知障礙”“血管性癡呆”“中風后癡呆”檢索中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、PubMed、Web of Science從建庫至2019年11月公開發表的隨機對照試驗研究（RCT），篩選符合納入標準的文獻，運用RevMan 5.3軟件行Meta分析。 結果 納入13個RCT，共1150例患者，結果顯示活血法方藥聯合針刺治療可以明顯提高VCI患者的臨床療效[OR = 3.65，95%CI（2.49，5.35），P < 0.000 01]，改善簡易精神狀態檢查量表評分[MD = 3.49，95%CI（2.18，4.80），P < 0.000 01]、蒙特利爾認知評估量表評分[MD = 1.73，95%CI（0.78，2.69），P = 0.0004]，明顯降低美國國立衛生研究院卒中量表評分[MD = -3.36，95%CI（-4.25，-2.47），P < 0.000 01]和全血黏度[MD = -0.78，95%CI（-1.04，-0.53），P < 0.000 01]。結論 在常規西藥治療的基礎上加用活血化瘀方藥聯合針刺治療VCI在改善認知功能障礙、恢復缺損的神經功能和降低全血黏度方面顯著優于純西醫治療。

[關鍵詞] 血管性認知障礙;活血;針刺;血管性癡呆;Meta分析

[中圖分類號] R277.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）09（b）-0139-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of blood activating therapy combined with acupuncture in the treatment of vassular cognitive impairment （VCI）. Methods Based on the key words of “promoting blood circulation”， “removing blood stasis”， “dredging collaterals”， “acupuncture”， “vascular cognitive impairment”， “vascular dementia” and “post stroke dementia”， this study searched CBM， CNKI， Wanfang Data， VIP， PubMed and Web of Science from the establishment of the database to November 2019. Randomized controlled trials （RCTs） published in these database were studied. Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software. Results Thirteen trials involving 1150 patients were included. The meta-analysis results showed that the method of promoting blood circulation combined with acupuncture could improve the curative effects of VCI patients （OR = 3.65， 95%CI [2.49， 5.35]， P < 0.000 01）， mini mental status examination scores （MD = 3.49， 95%CI [2.18， 4.80]， P < 0.000 01）， Montreal cognitive assessment scores （MD = 1.73， 95%CI [0.78， 2.69]， P = 0.0004） and reduce the scores of National Institute of Health stroke scale （MD = -3.36， 95%CI [-4.25， -2.47]， P < 0.000 01） as well as whole blood viscosity （MD = -0.78， 95%CI [-1.04， -0.53]， P < 0.000 01）. Conclusion On basis of the conventional Western medicine treatment， combination of promoting blood circulation and acupuncture for VCI is significantly better than using Western medicine alone in improving cognitive dysfunction， restoring defective nerve function and reducing whole blood viscosity.

[Key words] Vascular cognitive impairment; Promoting blood circulation; Acupuncture; Vascular dementia; Meta-analysis

血管性認知障礙（VCI）是由腦血管病的危險因素、顯性和非顯性腦血管病引起的，從輕度認知損害到癡呆的綜合征[1]。流行病學調查顯示，中國血管性癡呆的患病率已達1.1%～3.0%，年發病率為（5～9）/1000人[2-3]。西醫治療VCI主要以改善神經功能藥物治療與康復為主，針對性較弱，且療效欠佳[4-5]。VCI屬中醫“癡呆”等的范疇，血瘀是其主要病因，血瘀證是該病常見證型。目前，辨證論治指導下以中藥方劑、針刺為代表的中醫治療效果方面已被廣大學者認可[6]。筆者在臨床觀察中發現，采用活血法聯合針刺治療VCI的效果顯著，且無明顯不良反應。本次研究采用Cochrane系統評價活血法聯合針刺治療VCI的有效性和安全性，以期為VCI治療提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT）。②研究對象：年齡、性別、種族、地域不限，診斷符合《美國精神障礙診斷與統計手冊》[7]、《血管性認知障礙診治指南》[1]中VCI診斷標準;中醫診斷符合《中國癡呆與認知障礙診治指南（二）：癡呆分型及診斷標準》[8]的患者。③干預措施：治療組采用常規西醫治療加活血方藥聯合針刺，對照組采用常規西醫治療。④觀察指標：臨床療效、簡易精神狀態檢查量表（MMSE）[9]、日常生活能力量表（ADL）[10]、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[11]、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[12]及血液流變學指標。⑤文獻語言：限中文、英語。

1.2 排除標準

①描述性研究、動物實驗、細胞組織研究、綜述、會議病例報告或專家治療經驗總結的文獻;②分組間基線不均衡或其他設計不合理影響療效的判定;③資料不完整或重復發表的文獻。

1.3 文獻檢索策略

檢索中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、PubMed、Web of Science等數據庫公開發表相關文獻，時限為建庫至2019年11月。中文主題詞：“①活血化瘀”“②活血”“③化瘀”“④通絡”“⑤針刺”“⑥血管性認知障礙”“⑦血管性癡呆”“⑧卒中后認知功能障礙”“⑨中風后癡呆”“⑩呆病”“癡證”。中文檢索策略：（①OR②OR③OR④）AND⑤AND（⑥OR⑦OR⑧OR⑨OR⑩OR）。英文主題詞：“①activating blood circulation”“②promoting boold”“③acupuncture”“④vascular dementia”“⑤vascular cognitive impairment”。英文檢索策略：①AND②AND③AND（④OR⑤）。

1.4 文獻數據提取及質量評價

2名研究員按納入、排除標準獨立篩選文獻，提取數據，交叉核對，意見分歧時進行討論并參考第3位研究員建議。采用Cochrane系統評價員手冊5.1版[13]對納入文獻進行質量評價，隨后提取資料內容包括一般資料、研究對象基線資料、干預和對照措施、評價指標、回訪、不良事件等。

1.5 統計學方法

文獻資料的meta分析采用RevMan 5.3軟件進行。計數資料采用比值比（OR）表示，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）表示，以上均以95%的置信區間（CI）表示。當P > 0.05、I2 < 50%時，表示各研究間同質性良好，用固定效應模型進行分析。當P < 0.05、I2 ≥ 50%時，提示研究間存在異質性，用隨機效應模型分析，必要時進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究的基本特征

初步檢索獲得225篇文獻，經過排重、閱讀摘要全文后，最終納入13個RCT，共1150例患者[14-26]。其中治療組579例，對照組571例。文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表1。所有納入的研究中，干預措施主要為西醫治療加“活血方藥聯合針刺”（以下簡稱“方藥針法”）對比單純西醫治療，其中9項研究[14，17，19-20，22-26]明確西醫常規治療包括降壓、降糖、調脂、抗聚以及康復訓練。西藥治療VCI方面，4項研究[15-16，18，23]中，明確使用多奈哌齊口服，3項研究[17，19，25]使用尼莫地平口服，2項研究[21-22]口服一種西坦類藥物，余4項研究[14，20，24，26]未提及具體西藥。多奈哌齊、尼莫地平、西坦類藥物均屬《血管性認知障礙診治指南》[1]推薦的西醫常規治療藥物，且兩組用法一致，均可視作西醫常規治療，具有可比性。

2.2 納入研究的文獻質量評價

納入的13項RCT均采用隨機分組方法，其中8項[14-15，18-20，22-23，25]采用隨機數字表法，1項[21]采用奇偶數分配原則，1項[24]采用順序隨機法，3項[16-17，26]未描述具體隨機分組方法。納入研究的文獻質量評價見圖2。所有研究均未提及分配隱藏及具體盲法，存在實施偏倚、測量偏倚高風險。所有研究均無失訪，亦未采用意向性分析。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床療效Meta分析 ?共10項研究報道了VCI的臨床療效[15-16，18-21，23，24-26]。各研究間同質性良好（P = 0.60，I2 = 0%），采用固定效應模式分析。結果顯示方藥針法治療VCI效果明顯優于對照組，差異有統計學意義[OR = 3.65，95%CI（2.49，5.35），P < 0.000 01]。見圖3。

2.3.2 MMSE評分亞組分析 ?共10項研究[14-17，20，22-26]報道MMSE評分比較。研究間存在統計學異質性（P < 0.000 01，I2 = 90%），故采用隨機效應模式對效應量進行分析。結果顯示方藥針法較純西藥治療對VCI患者MMSE評分有顯著提高，差異有統計學意義[MD = 3.49， 95%CI（2.18，4.80），P < 0.000 01]。通過亞組分析得出，使用西坦類口服藥物聯合方藥針法對改善MMSE評分效果更佳，但樣本量較少，其可信度需進一步證明。見圖4。繼續分析，其異質性也可能與康復訓練、基礎疾病以及卒中危險因素控制達標與否等因素相關。

2.3.3 ADL評分meta分析 ?共5項研究[16-17，20，23，25]報道ADL評分比較。各研究間存在異質性（P < 0.000 01，I2 = 99%），采用隨機效應模式進行分析。結果顯示方藥針法和純西藥治療患者ADL評分比較，差異無統計學意義[MD = 6.72，95%CI（-1.79，15.22），P = 0.12]。見圖5。

2.3.4 MoCA評分meta分析 ?共3項研究[14，18，23]報道MoCA評分比較。研究間存在異質性（P = 0.09，I2 = 58%），用隨機效應模式分析。結果顯示方藥針法較純西藥治療對MoCA評分有顯著提高，差異有統計學意義[MD = 1.73，95%CI（0.78，2.69），P = 0.0004]。見圖6。

2.3.5 NIHSS量表評分 ?共2項研究[18，22]報道NIHSS評分比較。各研究間同質性良好（P = 0.36，I2 = 0%），采用固定效應模式分析。結果顯示方藥針法較純西藥治療對NIHSS評分顯著降低，差異有統計學意義[MD = -3.36， 95%CI（-4.25， -2.47），P < 0.000 01]。見圖7。

2.3.6 全血黏度meta分析 ?共4個研究[16，19，25-26]報道全血黏度指標。各研究間異質性較大（P = 0.01，I2 = 71%），采用隨機效應模式分析。結果顯示方藥針法較純西藥治療在降低VCI患者全血黏度方面有顯著效果，差異有統計學意義[MD = -0.78，95%CI（-1.04，-0.53），P < 0.000 01]。見圖8。分析其異質性來源，可能與受試者基礎疾病以及服用藥物引起個體血液流變學指標差異有關。

2.4 偏倚分析

對臨床療效和MMSE評分2項指標進行發表偏倚風險評估，2項漏斗圖均分布并未呈倒漏斗狀，左右不完全對稱，提示存在發表偏倚的風險。分析其偏倚可能與樣本量、納入文獻質量、盲法實施有關。見圖9～10。

3 討論

3.1 研究意義和結果

VCI中醫病位在腦，病機主要是風火痰瘀互結，瘀損傷腦絡，腦不得血養，致神機失用，則見卒中后癡呆[6]。因此，活血化瘀通絡是治療VCI的關鍵。現代研究表明，中藥活血法可以增加血液的流變性，增強灌注，改善腦血液循環，恢復神經功能[27]。針刺治療VCI具有修復血管灶周圍神經血管單元、降低全血黏度、調節小分子物質表達等作用[28]。目前西醫尚未有針對VCI的病理干預措施，而中醫治療具有突出優勢，其能充分發揮西醫辨病與中醫辨證相結合的作用，進一步提高VCI療效。

MMSE、MoCA是認知功能評估的重要指標，分別是神經功能缺損程度、日常生活自理能力的評價指標。血液流變學異常影響VCI的發病和預后。本次系統評價結果顯示，方藥針法治療可明顯提高VCI的臨床療效，并在改善認知功能、恢復神經功能缺損、降低全血黏度方面較純西醫治療效果良好。對日常生活自理能力的改善未見明顯優勢，這可能與個體差異、合并基礎疾病、評分主觀性等因素有關。此外，根據干預西藥不同，對MMSE指標進行亞組分析，結果顯示西坦類藥物加方藥針法對認知功能的改善效果可能更優。

3.2 局限性分析和科研啟示

本研究的局限性分析：①納入研究中僅3項[16，20，23]報道了不良反應情況（觀察組共6例，對照組共11例），余10項研究[14-15，17-19，21-22，24-26]未報道不良反應。②38%的文獻未描述具體隨機分配方法，所有文獻未提及樣本量估算、分配隱藏和使用盲法的問題;③未對受試對象的基礎疾病以及VCI危險因素（血壓、血糖、血脂）控制的程度進行描述;④干預措施西醫治療未聚焦具體藥物，另外康復訓練程度、針刺手法的差異，均可致研究間異質性的增加;⑤觀察指標局限于認知功能、神經功能評估等。因此，在臨床研究中，正確選擇隨機分配方法、納入足夠樣本量、實施分配隱藏、盡可能使用安慰劑及盲法才能提供更高質量的循證醫學證據。通過參考最新指南和專家共識，標準化治療方案、統一評價標準均可提高干預措施的公認性。在VCI的療效評價中，增加生活質量、腦脊液和血液生物標志、神經影像學標志等新指標有利于提高研究的客觀性。

基于目前證據，在西醫治療的基礎上，加用活血法方藥聯合針刺治療VCI在提高臨床療效、改善認知功能、恢復缺損神經功能和降低全血黏度方面有顯著優勢。但今后仍需要更多、更合理的多中心、大樣本的隨機、盲法、對照研究加強數據的可靠性，爭取更科學、客觀地驗證本治療方法的療效和安全性。

[參考文獻]

[1] ?中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管性認知障礙診治指南[J].中華神經科雜志，2011，44（2）：142.

[2] ?Chan KY，Wang W，Wu JJ，et al. Epidemiology of Alzheimer′s disease and other forms of dementia in China，1990-2010：a systematic review and analysis [J]. Lancet，2013， 381（9882）：2016-2023.

[3] ?Rodriguez JJL，Ferri CP，Acosta D，et al. Prevalence of dementia in Latin America， India， and China： a population-based cross-sectional survey [J]. Lancet，2008，372（9637）：464-474.

[4] ?Song Y，Wang J. Overview of Chinese research on senile dementia in mainland China [J]. Ageing Research Reviews，2010，9（Suppl 1）：S6-S12.

[5] ?Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards [J]. Stroke，2006，37（9）：2220-2241.

[6] ?鄧敏貞，孫景波，黃麗平.中醫藥治療血管性癡呆研究進展[J].四川中醫，2017，35（2）：213-217.

[7] ?American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders [M]. Arlington Virginia：American Psychiatric Association，2013.

[8] ?賈建平，王蔭華，李焰生，等.中國癡呆與認知障礙診治指南（二）：癡呆分型及診斷標準[J].中華醫學雜志，2011， 91（10）：651.

[9] ?Kopecek M，Bezdicek O，Sulc Z，et al. Montreal cognitive assessment and mini-mental state examination reliable change indices in healthy older adults [J]. Int J Geriatr Psychiatry，2017，32（8）：868-875.

[10] ?賀楚梅，樂漢娥，戢秋明，等.日常生活能力評定量表在精神科病房分級護理管理中的應用研究[J].國際精神病學雜志，2016，4（6）：1052-1054.

[11] ?Lyden P，Brott T，Tilley B，et al. Improved reliability of the NIH Stroke Scale Using video training. NINDS TPAStroke Study Group [J]. Stroke，1994，25（11）：2220-2226.

[12] ?王煒，王魯寧.“蒙特利爾認知評估量表”在輕度認知損傷患者篩查中的應用[J].中華內科雜志，2007，46（5）：414-416.

[13] ?Higgins JPT，Altman DG，Sterne JAC，et al. Chapter 8：Assessing risk of bias in included studies [C]//Higgins JPT，Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration， 2011.

[14] ?王鋒.針灸聯合活血通絡湯對腦卒中后認知功能障礙的治療效果[J].中國臨床醫生雜志，2019，47（3）：371-373.

[15] ?彭華，李賢，梁莉，等.補腎活血化痰方加醒腦開竅針法治療血管性癡呆60例[J].湖南中醫雜志，2013，29（12）：51-53.

[16] ?曹曉芳.補腎活血湯結合五神針治療肝腎不足型血管性癡呆癥療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（12）：1301-1304.

[17] ?仇偉曄，宋石龍，陸海芬，等.電針刺結合加味補陽還五湯治療輕中度血管性癡呆效果及對血清NGF、BDNF的影響[J].光明中醫，2019，34（17）：2696-2699.

[18] ?薛善樂，嚴智慧，楊珊莉，等.基于“心腦共主神明”觀察補陽還五湯聯合智三針對卒中后認知障礙的臨床療效[J].中醫藥臨床雜志，2019，31（4）：713-716.

[19] ?趙巖.調神益智針法結合補陽還五湯治療血管性癡呆療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（36）：4052-4054.

[20] ?王子平.通竅活血補腦湯配合電針治療腦血管性癡呆療效觀察[J].陜西中醫，2014，35（4）：455-458.

[21] ?陳家冠.醒腦開竅針聯合通腦湯治療腦梗死后血管性癡呆療效觀察[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2019，7（19）：156.

[22] ?王海濤，方麗麗，譚占國，等.醒腦開竅針聯合通腦湯治療腦梗死后血管性癡呆臨床研究[J].深圳中西醫結合雜志，2018，28（2）：1-3.

[23] ?吉貞料，王高岸，張長杰.益智活血湯及益腦針刺療法促進腦卒中后輕度認知障礙患者康復效果研究[J].四川中醫，2019，37（6）：108-110.

[24] ?盧昌均，周哲屹，劉國成，等.針藥并用治療血管性癡呆療效觀察[J].上海針灸雜志，2013，32（7）：545-547.

[25] ?王飛.針藥結合治療血管性癡呆瘀血阻絡證45例臨床觀察[J].新中醫，2016，48（3）：35-37.

[26] ?郝衛平，康美清，郭富城.針藥聯合治療血管性癡呆臨床療效觀察[J].中醫藥臨床雜志，2012，24（11）：1048-1049.

[27] ?邵亞蘭，鄭露茜，楊樹龍.血管性癡呆的中醫藥治療新進展[J].中國醫藥導報，2019，16（21）：39-42.

[28] ?張旭龍，王明威，謝西梅.針刺治療血管性癡呆臨床研究進展[J].河南中醫，2019，39（8）：1275-1278.

（收稿日期：2020-01-02）