胸腹腔鏡下胸內吻合+抗反流手術在食管鱗癌手術中的臨床應用

戴紹興　郁松

【摘要】 目的 探討胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術在食管鱗癌手術中的臨床應用效果。

方法 60例食管鱗癌手術患者， 應用數字表法將其隨機分為研究組及對照組， 各30例。研究組行胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術治療， 對照組行胸腹腔鏡下胸內吻合治療。比較兩組患者的胃食管反流情況， 胃食管反流患者的反流程度， 胃食管反流患者pH值<4的時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、最長反流時間、24 h反流次數。結果 研究組胃食管反流發生率33.3%低于對照組的60.0%， 差異具有統計學意義（χ2=4.286， P=0.038<0.05）。研究組胃食管反流患者中重度反流率20.0%低于對照組胃食管反流患者的66.7%， 差異具有統計學意義 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。對照組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、24 h反流次數分別為（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、24 h反流次數分別為（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間均短于對照組， pH值<4的時間占總時間的百分比小于對照組， 24 h反流次數少于對照組， 差異均具有統計學意義 （t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。結論 食管鱗癌手術中， 胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術效果明顯， 值得臨床應用。

【關鍵詞】 胸腹腔鏡下胸內吻合;抗反流手術;食管鱗癌;臨床應用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.025

食管癌是我國一種常見的消化道惡性腫瘤疾病， 食管癌行手術治療難免會對患者的胃食管抗反流機制造成損壞， 胃代食管重建消化道時改變了原來胃的位置， 患者容易發生胃食管反流， 這給患者造成了很大的痛苦， 甚至會發生嚴重的并發癥[1]。此次研究主要是對胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術在食管鱗癌手術中的臨床應用情況進行研究， 選取了2018年1月～2019年12月江蘇省沭陽縣中醫院胸心外科收治的食管鱗癌手術患者60例， 應用數字表法將其隨機分為兩組， 對照組進行胸腹腔鏡下胸內吻合治療， 研究組進行胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術治療， 且對兩組最終的治療情況進行分析， 希望可以為臨床食管鱗癌手術后降低患者胃酸反流提供科學的依據， 研究如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將沭陽縣中醫院胸心外科2018年1月～2019年12月收住院治療的食管中下段鱗癌手術患者60例納入研究， 應用數字表法將其隨機分成研究組及對照組， 各30例。研究組男15例， 女15例;年齡40～77歲， 平均年齡（57.4±6.7）歲;對照組男17例， 女13例;年齡41～77歲， 平均年齡（56.9±6.9）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本次研究得到本院倫理委員會審核批準。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①均符合食管中下段鱗癌的診斷標準， 且均經胃鏡活檢病理確診為原發性胸中下段食管鱗癌;②術前沒有行放化療治療;③經術前系統的檢查未見明確的遠處轉移;④無明顯手術禁忌證;⑤均簽訂知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 ①凝血功能異常;②合并有嚴重的心臟、肺部疾病無法耐受手術;③有胸腹腔病史導致嚴重的胸腔或腹腔粘連。

1. 3 方法 兩組均進行靜脈復合全身麻醉， 雙腔氣管插管， 腹腔手術時雙肺通氣， 胸腔手術時單肺通氣。

1. 3. 1 對照組 采取胸腹腔鏡下胸內吻合手術治療?；颊呦热∑脚P位行腹腔手術， 分別取右側鎖骨中線肋緣下方0.5 cm、右側鎖骨中線與臍水平線交界處1 cm、臍下1 cm、左鎖骨中線與臍水平線交界處0.5 cm， 劍突下1 cm切口， 建立CO2氣腹。腔鏡下先處理胃左血管， 然后處理胃網膜左、胃短血管;充分游離胃大彎， 打開圍繞腹段食管的腹膜返折及膈食管膜， 充分游離腹段食管。完全游離好胃后清掃腹腔各組淋巴結， 檢查手術野有無活動性出血， 查無明顯出血后退出鞘卡放置引流管并關閉切口。然后患者取左側90°臥位行胸部手術， 腔鏡游離胸段食管并對各組淋巴結進行清掃。在距離腫瘤上緣約8 cm處橫斷食管， 然后將游離好的胃輕柔提拉至胸腔， 制作管狀胃， 然后與食管行圓形吻合;檢查吻合口完整性及管狀胃的張力， 經鼻放置胃管及營養管， 查無活動性出血后放置胸管， 關胸、術畢。

1. 3. 2 研究組 行胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術治療。胸腹腔鏡下胸內吻合手術與對照組相同。抗反流手術治療：制作改良胃瓣， 對吻合口的位置進行設計， 斜形閉合切除胃賁門部， 殘端兩側位置距殘端3 cm處進行漿肌層包埋， 殘胃頂端內翻形成改良胃瓣。對吻合口、胃瓣上下的漿肌層間斷縫合。改良胃瓣遠端的漿肌層也折疊并加強縫合， 以利于支撐穩定制作的胃瓣。制作改良胃瓣完成后， 采用造影檢查對改良胃瓣形態進行觀察， 將遠端胃使用腸鉗夾閉， 術中C臂透視觀察改良胃瓣功能情況， 如若效果不滿意， 則要進行二次縫合， 直到滿意。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 比較兩組患者的胃食管反流情況 術后第8天拔除胃管， 先讓患者試飲水， 然后進食流質、最后過渡到半流質飲食， 正常于術后12 d左右出院， 在出院前行泛影葡胺造影或鋇餐進行上消化道檢查， 對食管反流情況進行觀察[2]。患者在拔除胃管或進食后采用反流性疾病問卷（RDQ）了解患者食管反流情況， 只要患者發生食物反流、泛酸、燒心、胸骨后疼痛癥狀中的任何一種情況， 就可判斷為存在胃食管反流[3]。

1. 4. 2 比較兩組胃食管反流患者的反流程度 檢查時取頭低腳高位， 重度反流：3 min內有反流[4] ;輕度反流：5 min內有反流。

1. 4. 3 比較兩組胃食管反流患者pH值<4的時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、最長反流時間、24 h反流次數 置入便攜式pH值監測儀（Digitapper MKⅢ）觀察患者食管pH值， 進食pH值>4的食物， 監測24 h后進行數據記錄與保存[5]。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組胃食管反流情況對比 研究組無癥狀20例、食物反流3例、泛酸2例、燒心3例、胸骨后疼痛2例， 胃食管反流發生率為33.3%（10/30）;對照組無癥狀12例、食物反流6例、泛酸4例、燒心5例、胸骨后疼痛3例， 胃食管反流發生率為60.0%（18/30）。研究組胃食管反流發生率低于對照組， 差異具有統計學意義 （χ2=4.286， P=0.038<0.05）。

2. 2 兩組胃食管反流患者的反流程度對比 研究組胃食管反流患者中輕度反流8例（80.0%）、重度反流2例（20.0%）;對照組胃食管反流患者中輕度反流6例（33.3%）、重度反流12例（66.7%）。研究組胃食管反流患者中重度反流率低于對照組胃食管反流患者， 差異具有統計學意義 （χ2=5.600， P=0.018<0.05）。

2. 3 兩組胃食管反流患者pH值<4的時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、最長反流時間、24 h反流次數對比 對照組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、24 h反流次數分別為（116.6±34.5）min、（74.3±22.5）min、（8.8±3.1）%、（26.6±10.7）次;研究組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間、pH值<4的時間占總時間的百分比、24 h反流次數分別為（96.1±20.2）min、（45.7±13.6）min、（3.5±1.2）%、（6.2±2.3）次。研究組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間均短于對照組， pH值<4的時間占總時間的百分比小于對照組， 24 h反流次數少于對照組， 差異均具有統計學意義（t=2.809、5.958、8.733、10.209， P=0.007、0.000、0.000、0.000<0.05）。

3 討論

食管鱗癌是我國一種常見的消化道惡性腫瘤疾病， 手術是該疾病的首選有效治療方法， 臨床上進行保守治療的效果較差， 食管癌術后胃酸反流依然是臨床急需解決的問題[6-9]。

臨床長期實踐創造了很多治療、預防反流的措施， 但是效果均較差， 因此， 近幾年臨床上使用胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術， 取得了較好的效果[10， 11]。改良胃瓣技術可以有效降低胃腸壓力， 降低反流情況， 改善癥狀。本研究結果顯示， 研究組胃食管反流發生率低于對照組， 胃食管反流患者中重度反流率低于對照組胃食管反流患者， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。研究組胃食管反流患者pH值<4的時間、最長反流時間均短于對照組胃食管反流患者， pH值<4的時間占總時間的百分比小于對照組胃食管反流患者， 24 h反流次數少于對照組胃食管反流患者， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結果充分說明， 在食管中下段鱗癌手術中， 使用胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術更有利于降低反流發生。與趙龍等[12]的研究結果基本相同[兩組均有燒心、胸骨后疼痛、泛酸、食物反流等， 部分患者有多個癥狀， 觀察組和對照組無癥狀患者比例比較， 差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組和對照組 pH<4時間、pH<4時間占總時間的百分比、最長反流時間及反流次數比較， 差異均有統計學意義（P<0.05）]。這就說明， 食管鱗癌手術中， 胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術效果明顯， 可以顯著降低反流的發生。這是由于改良的胃瓣是在食管胃吻合口下方， 有效降低了吻合口反流發生， 不影響患者飲食， 且在胃酸反流或者食物反流時， 瓣可以發揮抗反流作用。因此， 該方法值得推廣。

綜上所述， 食管鱗癌手術中， 胸腹腔鏡下胸內吻合聯合抗反流手術效果明顯， 值得臨床應用。

參考文獻

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[收稿日期：2020-04-23]