新醫改背景下公立醫院的成本管理

李萍

摘要：隨著我國醫改進入深水區，醫院收入渠道減少、成本增加，公立醫院為維持正常運行，必須向重成本方向轉變。本文分析了公立醫院成本管理存在的問題及新醫改對成本管理的影響，并提出相應的措施建議。

關鍵詞：新醫改;藥品加成;公立醫院;成本管理

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（簡稱新醫改）發布后，我國醫藥衛生體制改革不斷深入，其中“取消藥品加成”破除了傳統的“以藥養醫”機制，對公立醫院的運營模式產生了重大影響。如何在保證醫院公益性的前提下維持正常運行，成為公立醫院亟需解決的問題。

一、新醫改對醫院管理成本的影響

1.“取消藥品加成”減少了醫院收入來源

醫院收入來源因“取消藥品加成”政策的實施而減少，促使醫院重點關注節流，從三個方面控制成本：一是壓縮藥品和耗材的收入占比;二是提高醫院的資產使用率，降低經營成本;三是提高藥房的投入產出比。

2.醫療服務價格調整改變了收入結構

新醫改的一項重要內容是對醫療服務價格進行結構性調整，即降低大型醫療設備的檢查檢驗費用和藥品、耗材費用，提高診查費、護理費、手術費、治療費等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格。醫療服務價格調整后，醫務人員收入結構的變化對醫院相關科室的資源占用以及工作量產生直接影響，如醫事服務費調整使得以前到醫院門診開具慢性病藥、常用藥的患者大量流向社區醫療機構，醫院放射科因核磁、CT等檢查檢驗服務價格降低而工作量增加，但相應的資源分配并未隨之調整。

3.支付方式改革對醫院盈利模式產生影響

在以往的項目付費機制下，醫院收入取決于醫療項目的工作量，即與開單直接掛鉤，這使得醫院為獲得更多收益而導致過度醫療的行為。醫改后，實行以病種付費為主的多樣化支付方式，使得醫院的開單與成本掛鉤，即開單越多，成本越高，進而促使醫院規范醫療行為，逐漸形成以成本為中心的經營模式。

二、公立醫院成本存在問題

1.成本管理觀念落后

過去，公立醫院在盈利模式的影響下更加關注收入的規模，往往忽略成本管理。有些醫院對成本管理的理解較為片面，將成本管理等同于成本核算。成本核算的本質是進行對象化的費用管理，根據不同的分攤標準將費用分攤到核算對象，結果的產出是成本核算關注的重點;而成本管理則是通過對資源進行優化配置，通過規范業務流程提高投入產出率，業務流程是成本管理的關注重點。

2.成本管理方式粗放

準確的成本核算、科學合理的成本分析是成本精細化管理的基礎。但目前大部分公立醫院的成本管理存在以下問題：第一，基礎數據不夠真實、準確。醫院在對收入成本數據進行核算時，通常采取多個信息系統進行處理，例如在統計收入數據時采用HIS系統，而對物資以及資產等數據進行核算時采用HERP系統。這些系統存在路徑不一致以及數據接口缺陷方面的問題，從而降低了基礎數據的可利用性，影響到醫院收入成本核算的質量和效率。第二，成本核算方式粗放。如有的醫院對水電、物業管理以及醫療廢棄物等公共費用的處置采取分攤方式進行核算，這種粗放式的成本核算方式不能準確反映各科室的收益情況，導致成本核算數據失真。第三，材料管理不夠精細。大多數公立醫院采購材料時沒有將責任具體落實到人，沒有對采購材料進行可行性評估，導致出現問題后難以追責;材料使用過程的“以領代耗”方式以及未對消耗數量進行對比分析，容易導致材料浪費甚至滋生貪污腐敗現象。

（三）大型醫療設備購買問題

有的公立醫院在購買大型醫療設備之前未進行科學論證，從而出現醫療設備不會使用、重復購置以及設備閑置等問題;在購買大型醫療設備之后，缺乏對設備利用率、成本、效益等關鍵指標進行經濟效益分析，使得醫院難以對設備的使用效果能否達到預期進行準確判斷。

三、加強公立醫院成本管理的措施

1.提高精細化成本管理水平

隨著網絡信息技術的普及，醫院的成本管理工作逐漸向信息化、精細化方向發展。首先，提高基礎數據的準確性。在利用HIS系統開單時，要對數據進行及時更新，保證數據產生時的準確性;嚴格遵守會計準則以及按照內控制度的相關規定進行入賬，同時強調費用分攤的科學性。如武漢協和醫院在抗擊新冠肺炎疫情過程中，將HIS系統中的數據遷移到華為提供的“雙活”解決方案系統，使得HIS系統的業務性能提升三倍以上，有效解決了數據遷移難度大以及數據準確性低的問題。其次，材料管理細節化。購買材料時，需要相關科室對醫療成本及費用進行承諾和提交可行性報告，經主管院長審批后進行成本效益核算;領用材料時，要對科室的庫存進行控制，避免材料浪費或盜用;使用材料時，及時對材料的消耗量和庫存量進行對比分析。如某醫院采用SPD系統對常規耗材進行全供應鏈閉環管理，形成材料從科室需求到患者消耗過程的全供應鏈管理，有效管控材料的不合理消耗。

2.合理配置醫療的資源

對科室資源投入進行合理規劃。針對醫改后科室工作量因收入結構調整發生的相應改變，一方面，采用數據對比方式對醫改前后科室的工作量進行分析，便于對人員進行合理調配。另一方面，采用項目成本核算法，對同一治療項目的不同科室人力進行分析，可以精準核算出醫護人員的工作量;而通過對不同科室應用相同設備的工作量進行分析，可以合理調配醫療設備，提高資產使用率。

探索創新藥房管理模式。新醫改“取消藥品加成”政策實施后，醫院藥房由創收中心逐漸向成本中心轉變。醫院藥房通過鼓勵臨床藥師為患者提供用藥咨詢和指導以及對處方藥進行審核和評價等服務，不僅可以發揮藥師的專業技能，還能夠提高臨床工作效率。

3.梳理優化業務流程

為順應以病種付費為主的支付方式改革，公立醫院可通過對醫療業務流程進行梳理分析，對可增值、有發展潛力以及非增值、不必要的業務流程進行識別鑒定，以削減不必要的服務環節，提高醫療服務效率;對于必要提供的醫療服務，采用疾病分類和臨床路徑方式，實現對醫療服務的標準化管理，降低服務成本。如首都醫科大學附屬北京朝陽醫院通過構建醫療質量管理模型，建立以病種管理為核心的醫療質量管理體系，促進了醫療服務質量和醫療服務效率的“雙提升”。

結束語

醫藥衛生體制改革促使公立醫院逐漸向以成本管理為中心轉變，但成本管理并非一蹴而就，需要通過實施精細化管理，合理配置醫療資源，有效控制成本，促進醫院的良性發展。

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