腎上腺CT檢查找到了疾病“元兇”

李永冰

這是一位55歲的女性患者，因為反復發作的惡心嘔吐，住到了消化內科病房。

我和同事按照有關嘔吐的常規診斷流程（1.周圍性嘔吐;2.中樞性嘔吐;3.前庭性嘔吐;4.全身疾病性嘔吐），結合病史、體征和輔助檢查結果，對患者的病情進行了詳細分析，初步判斷其嘔吐的原因為低鈉血癥。

接著，我們按低鈉血癥的一般治療方法，為患者靜脈補鈉，每日補鈉量已經達到了15克，但是患者的嘔吐癥狀仍無改善。電解質復查結果顯示，血鈉水平從106毫摩爾/升到107毫摩爾/升，幾乎沒有增加！這奇怪的現象引起了我們的警惕。我們再按照低鈉血癥的原因進行詳細分析：1.丟失過多;2.攝入不足;3.內分泌代謝疾病。這位患者近期無明顯鈉丟失過多等情況，也無長期禁食、攝入不足。結合體格檢查時發現患者體毛減少、皮膚皺褶處色素沉著過多的情況，我們判斷患者的病可能與內分泌異常有關，具體來說就是腎上腺皮質功能減退癥。

腎上腺皮質功能減退癥按病因可分為原發性和繼發性，按病程可分為急性和慢性。原發性腎上腺皮質功能減退癥的常見病因有：1.腎上腺結核;2.自身免疫性腎上腺炎。少見的病因包括：1.深部真菌感染;2.免疫缺陷;3.病毒感染;4.惡性腫瘤;5.腎上腺廣泛出血;6.手術切除腎上腺;7.腦白質營養不良及POEMS綜合征（一種與漿細胞病有關的多系統病變）等。

繼發性腎上腺皮質功能減退癥，最常見于長期應用超生理劑量的糖皮質激素;也可繼發于下丘腦-垂體疾病，如鞍區腫瘤、自身免疫性垂體炎、外傷、手術切除、產后大出血引起的垂體大面積梗死壞死，即席漢綜合征等。為明確定位和確診，我們進行了一系列血液檢查，檢查促腎上腺皮質激素水平、血可的松水平、甲狀腺及甲狀旁腺激素水平等。

檢查結果顯示，患者的促腎上腺皮質激素水平明顯升高，血可的松水平嚴重不足，甲狀腺及甲狀旁腺激素水平基本正常。

根據這一檢查結果，我們考慮患者應為原發性腎上腺皮質功能減退癥，結合患者既往有肺結核病史，判斷其很有可能是腎上腺結核所致的原發性腎上腺功能減退癥。接著，我們又進一步做了腎上腺CT檢查，證實了我們的判斷。

病因明確了，治療也就簡單了。在使用激素替代治療后（我們當然沒有忘記結核治療），患者的低鈉血癥快速得到糾正，精神面貌和食欲有了顯著改觀。

一個血鈉降低，涉及這么多知識。

患者雖然是以消化道癥狀就診，病因卻是內分泌疾病。我們環環相扣，抽繭剝絲，最終診斷清楚。

看來，內科醫生平時還得經常充充電，拓展自己的思維，遇到問題不能先入為主，要養成全面的臨床思維習慣，才能更好地為患者服務！