診治疑難疾病的辨證思路

毛崢嶸

毛德西是河南省中醫院（河南中醫藥大學第二附屬醫院）主任醫師、教授、研究生導師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國首屆百名中醫藥科普專家，河南中醫事業終身成就獎獲得者。毛德西老師臨證50余載，實踐經驗豐富，特別是治療疑難疾病，其辨證靈活，施治有序，或內外合治，或針藥兼施，時常獲得事半功倍之效。筆者有幸跟隨毛老師學習，在長期侍診、學習理法方藥的同時，取得了一些進步。

在臨證時，毛老師指出，疑難疾病既有貫穿于疾病全過程的“病”，也有表現為疾病進程中某一階段的“證”。其疑難程度，不僅取決于正氣虛實、邪氣兼夾等因素，還與醫生的學術水平和臨證經驗有著密切關系。

綜合脈證

由于疑難疾病病情復雜，不能用單一方法辨別，要有選擇性地運用八綱（陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實）辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、病因辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等，進行綜合分析。諸種辨證方法的基本法則是尋位、求因、定性。

尋位：任何一種疾病的發生變化，其存在形式都依附于內臟及其所屬的組織。《素問·至真要大論》中所說的“必先五臟”。這說明尋求五臟在疾病中的地位。除五臟六腑之外，其所屬的經絡、筋、骨、脈、皮、肌肉及五官、二陰等，都是致病因子的歸宿。疾病的位置是相對穩定的，但證候的位置卻隨著疾病的進展而變化不定。例如肝硬化，疾病位置在肝，但證候的位置卻有肝脾、肝胃、肝腎以及在氣、在水、在血之間，這種尋位法是辨證論治的基礎，應進行謹慎辨別、分析，方可找到病因、病機，對證施治。

求因：凡有明顯致病因素，比如起居、衣著、飲食、勞逸、情緒、外傷，以及氣候、地理環境對人體的影響，一目了然，比較容易辨別。對于那些不能提供明確病因的患者，醫生就要采用審證求因法分析證候性質。基本方法應當是詢問起病時間、追問發病癥狀、分析個體差異等。比如起病時間與發病季節和時辰有關;發病癥狀與七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）變化有關;個體差異與體質因素有關;心身喜惡與虛實寒冷等有關。特別是那些由內風、內寒（陽虛）、內濕、內火、內燥、食滯、痰飲、瘀血所致的病證，大多是由審證求因而得知的。這種求因法對選擇用藥頗有對應性。

定性：《素問·至真要大論》中所說的“有無盛虛”，就是要求對證候做出性質（病性）判斷。如果我們把病位、病因作為“目”，那么病性就是“綱”，對于疑難疾病的兼夾證候，中間證候與變異證候來說，證候性質的內容就比較復雜。例加肺病晚期的肺腎陰虛、熱毒燔灼證、痰熱結肺、飲停胸中證等，均涉及兩個臟器的部位、兩種體質因素等，這還不包括量的因素。由此可見，對于疑難疾病的證候定性，并不是簡單組合，而是對多種辨證方法的高度概括。《素問·至真要大論》記載了19條病機，就是古代醫家對諸多證候性質的初步歸納。

辨別動態

疾病的發生、發展，總是處于一種動態變化中。因此，醫家在診治疾病時，要注意證候的主次、病勢的趨向以及病證的緩急。唯有如此，才能把握證候的本質。

審主次：審主次時不可主觀臆斷妄加分序，應在完全搜集疾病資料的基礎上細致分析，不僅運用中醫“四診”了解病性，還有必要運用現代科技手段掌握病證的微觀變化。《傷寒雜病論》記載：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”這是從眾多癥狀中抓主癥的范例。對于脈癥不一致時，過去有“傷寒從癥不從脈，雜病從脈不從癥”之說，不可盲目隨從，應靈活運用。

察趨勢：明代醫家李時珍在《瀕湖脈學》中敘述代脈時說“五十不止身無病，數內有止皆知定”。以脈象的歇止次數來測定兇吉，對心臟病尤為重要。當疾病在治療過程中，往往會有相對靜止狀態，正是這種靜止狀態，蘊含著不被人們重視的變化征兆。征兆的表現，或見于脈，或見于舌，或見于面，或見于四肢，醫者要有見微知著的敏銳觀察力，正確迅速地做出判斷。

明緩急：如果兩種證候重疊出現在一種疾病中，而且這兩種證候并非互相派生的產物，那么在辨證時就要注意何緩何急。許多疑難疾病包含急緩兩種證候，或先患瘤疾后染卒疾，或兩種并存，其中一證突然惡化，大多變化快的為急證，固定不移的為緩證;關于元氣存亡的為急證，損傷元氣不多的為緩證;九竅閉而不通的為急證，神清便通的為緩證。不辨緩急，就不可能正確實施“急則治標，緩則治本”的治療法則。

疑難疾病的多變性、復雜性給辨證定性帶來了一定困難，醫者應具有“讀書多而臨證少，則胸中了了，指下難明;臨證多而讀書少，則大海茫茫，望洋莫辨，是以讀書臨證，兩不可廢”（清代程芝田撰寫的《醫法心傳》）之精神，才能做到東漢名醫張仲景所說的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。