踝關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)指導(dǎo)

劉歡

踝關(guān)節(jié)屬于人體當(dāng)中承重最大的一個關(guān)節(jié)，其對人類的日常工作和生活均具有不容忽視的重要作用。踝關(guān)節(jié)骨折為骨科常見病，近幾年其發(fā)病率逐漸提升，該病主要因外力作用所致，患者以青壯年居多，臨床癥狀常表現(xiàn)出不同程度的踝部腫脹、疼痛等，若不及時治療，常會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，繼而影響踝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)活動度，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低。在踝關(guān)節(jié)骨折的治療中，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)是主要目的，旨在快速恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。目前，該病的治療方法較多，如手法復(fù)位、手術(shù)治療等，治療期間加強(qiáng)對患者的健康指導(dǎo)，能夠明顯提高患者對自身疾病的正確認(rèn)識，進(jìn)而提高其治療依從性與總體療效，對改善患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

1 踝關(guān)節(jié)骨折的癥狀表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)骨折后，踝部會出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛，部分患者伴有皮下瘀青。疼痛常導(dǎo)致患者不敢活動踝關(guān)節(jié)，不敢行走。檢查時可見踝關(guān)節(jié)畸形，踝部有明顯壓痛，部分患者會出現(xiàn)骨擦音。

2 踝關(guān)節(jié)骨折的臨床診斷

懷疑踝關(guān)節(jié)骨折時，建議拍攝踝關(guān)節(jié)X線片，體位包括正位、側(cè)位、踝斜位，根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合患者的外傷史、踝部脹痛情況進(jìn)行綜合分析與診斷。應(yīng)注意的是，踝關(guān)節(jié)損傷時常發(fā)生腓骨頸高位骨折，應(yīng)注意鑒別診斷。高位的外踝或脛骨骨折應(yīng)全面分析下脛腓關(guān)節(jié)損傷情況，并檢查是否合并周圍韌帶、腓骨肌腱、跟腱等部位的損傷，必要時加行核磁共振檢查，以防誤診、漏診。

3 踝關(guān)節(jié)骨折的急救處理

（1）一般處理：所有懷疑骨折的患者，均應(yīng)以骨折處理。閉合性骨折有穿破皮膚、損傷血管與神經(jīng)的風(fēng)險時，應(yīng)盡快消除移位，再以夾板固定。

（2）創(chuàng)口包扎：骨折端已戳出創(chuàng)口且污染，但未壓迫血管神經(jīng)時，不可馬上復(fù)位，以免將污染物帶入創(chuàng)口深部。包扎創(chuàng)口時，若骨折端已自行滑回創(chuàng)口內(nèi)，應(yīng)向醫(yī)生說明，提醒其注意。

（3）妥善固定：固定是急救處理骨折最重要的一項，目的是避免骨折端在搬運時出現(xiàn)移位而導(dǎo)致軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟受損。妥善固定骨折部位，還可起到止痛的效果，能預(yù)防患者休克。

4 踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理方法

（1）踝部觀察：定期對踝部的末梢血運及感覺運動進(jìn)行觀察，避免踝部腫脹或外固定過緊而引起血運障礙。應(yīng)用可保證前足內(nèi)翻內(nèi)收的石膏托進(jìn)行踝部固定，以防皮膚潰破及壞死。

（2）腫脹護(hù)理：靜滴25%甘露醇可緩解腫脹。骨折后的24小時內(nèi)，可對內(nèi)踝部進(jìn)行冷敷，48小時后可用硫酸鎂進(jìn)行熱敷。有大水泡出現(xiàn)時，可通過一次性針將其刺破后給予引流，再用紅外線燈照射，確保干燥。患肢抬高至心臟水平約15～20cm，呈外展中立位，可促進(jìn)靜脈回流，緩解腫脹。

（3）感染護(hù)理：監(jiān)測患者的體溫變化，創(chuàng)面輕微感染者可采取引流、換藥、合理使用抗菌藥物等方法進(jìn)行處理;創(chuàng)面感染嚴(yán)重者，可采取沖洗閉式引流法予以處理。

（4）疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛評估結(jié)果采取鎮(zhèn)痛處理，常用方法包括轉(zhuǎn)移注意力、放松療法、按摩等。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，如丁丙諾啡透皮貼、特耐、凱紛、奇曼丁等。耳穴埋籽可在一定程度上減輕疼痛。溫水局部清潔皮膚后，將中藥止痛貼外敷于疼痛部位，也可達(dá)到明顯的疼痛緩解效果。

（5）其他護(hù)理：做好股四頭肌的收縮以及趾踝關(guān)節(jié)主動伸屈性活動，可緩解靜脈血瘀滯。清淡飲食，保持出入量平衡、營養(yǎng)均衡，預(yù)防便秘。

5 踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)訓(xùn)練

踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)分為早期（1～3周）、中（4～6周）、后期（6周以上）三個階段。不同康復(fù)期的訓(xùn)練方法有所不同，早期以被動活動為主、主動活動為輔;中期采取被動活動與主動活動相結(jié)合的方式;后期以主動活動為主、被動活動為輔。訓(xùn)練過程應(yīng)循序漸進(jìn)，先從足趾活動開始，慢慢過渡至患肢完全負(fù)重行走。

（1）早期（1～3周）

為了保證踝關(guān)節(jié)愈合牢固，可用石膏托或支具固定2～4周，但期間不能盲目活動，以防損傷。手術(shù)治療者，術(shù)后1周內(nèi)可行足趾主動運動，盡量大范圍活動足趾，但不可造成踝關(guān)節(jié)的活動。也可進(jìn)行直抬腿訓(xùn)練，以增強(qiáng)大腿肌肉，預(yù)防患肢萎縮，2～3次/d。術(shù)后1～2周可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)彎曲與伸直訓(xùn)練（15～20min/次，1次/d）以及大腿肌肉訓(xùn)練（包括抗阻伸膝與抗阻屈膝，20次/組，2～4組/d）。術(shù)后2～3周，腫痛明顯減輕，創(chuàng)傷炎癥基本消失，可開始進(jìn)行足趾活動時的踝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練與內(nèi)外翻訓(xùn)練。未使用石膏或支具固定的患者，可開始進(jìn)行主動活動踝關(guān)節(jié)、被動踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻的訓(xùn)練;使用石膏或支具固定的患者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)生檢查，去除石膏或支具后再進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動，練習(xí)后繼續(xù)佩戴石膏或支具。此階段可配合紅外線燈理療法，以緩解肌肉痙攣，促進(jìn)滲液吸收，促使炎癥、疼痛、腫脹盡快消失。

（2）中期（4～6周）

骨折基本穩(wěn)定，可拆除石膏或支具。可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，并借助外力增加踝關(guān)節(jié)的活動范圍。同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，持續(xù)至6～8周。加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的訓(xùn)練，包括阻抗勾腳、繃腳、內(nèi)外翻活動。

（3）后期（6周以上）

骨折基本痊愈，可拄拐下床進(jìn)行踝關(guān)節(jié)與下肢的部分負(fù)重訓(xùn)練，如跨步，動作由緩到快，負(fù)荷重量由輕到重，直至可離拐完全負(fù)重行走。加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)與下肢各肌肉的訓(xùn)練，如靜蹲、提踵、抬腳前向下練習(xí)等。

骨折病人的傷口修復(fù)、功能恢復(fù)、并發(fā)癥出現(xiàn)和營養(yǎng)情況密切相關(guān)，因此在骨折病人整體康復(fù)期間，護(hù)理工作人員需要依照其實際營養(yǎng)情況、病程以及體質(zhì)為其提供飲食指導(dǎo)，使病人了解飲食重要性，自覺保證健康飲食，降低并發(fā)癥出現(xiàn)，及早恢復(fù)身體健康。