基于DRGs的公立醫院精細化績效考核研究

李凱霖 鈕富榮 夏琪

摘要：借助DRGs技術可有效提升公立醫院精細化管理水平，可對當下的醫療服務行為進行有效規范，提升我國醫療費用管理水平，全面提升公立醫院的醫療效率。基于此本文對公立醫院借助DRGs開展精細化績效考核管理的具體應用。

關鍵詞：DRGs;公立醫院;績效考核;精細化管理

引言

績效管理是公立醫院管理的主要手段，如何通過績效管理科學準確的評價疾病診療水平，實現衛生資源配置的優化，有效控制公立醫院的醫療成本，減少不合理的支出項目，強化公立醫院的管理效率以及管理質量是醫院管理的目標。DRGs是以統計學原理為基礎，實現公立醫院入院患者的合理分類，根據患者自身的基本情況、醫院治療手段以及疾病發展程度進行合理分組，實現個體與病癥之間差異的有效平衡。

一、DRGs在公立醫院管理中的應用意義

DRGs在對醫院內不同患者的病例進行分析時，可根據患者疾病的臨床診斷情況、疾病的治療過程以及醫療付費額度等相關屬性，對患者案例進行科學的分組，同時確保醫療數據分析的真實性。借助DRGs分組方法能夠對醫療工作進行評價，為公立醫院醫療服務質量的提升提供數據支持。DRGs應用過程中不僅考慮了患者疾病的類型，同時對于疾病的復雜性也一樣進行考慮，通過就診費用以及支付手段的有效控制，全面提升醫療機構的管理水平，有效控制患者的醫療費用，實現衛生資源的最大化應用。

二、DRGs在公立醫院績效管理中的設計實施

本次設計研究的數據來源于浙江省某地市三級甲等綜合醫院1（以下簡稱醫院1）的醫療服務績效評價平臺。

（一）DRGs入組率

DRGs的分組數據主要來源于醫院的病案首頁，由于患者病案首頁填報信息質量關乎著DRGs數據質量，若DRGs的入組率不能達到95%，則DRGs的數據分析結果真實性將會受到影響。2018年醫院1出院66040例，入組66040例，入組率100%。DRGs的準確有效分組是基于病案首頁質量，由于該院的病案首頁填寫較為規范，患者的個人信息填寫較為全面，同時能夠保證信息填寫的準確性，因此保證該院病例間差異降至最低，確保不會發生評價偏差問題。

（二）服務廣度

DRGs組數所代表的是公立醫院的醫療服務廣度，若組數越多則代表醫院治療的綜合性越高。2018年醫院1的DRGs組數為637組，比2017年的615組上升了3.6%，高于同期28家浙江省三甲綜合醫院的DRGs組數均值的629組。同時在省內的排名也由2017年的16名上升到2018年的13名。由此可知醫院1的醫療服務范圍相對較廣（見表1）。

（三）醫療技術難度

對于三級甲等綜合醫院技術難度評價主要從相對權重以及三四類手術占比這兩方面開展。

（1）相對權重≥2病例數：相對權重所代表的是公立醫院病例治療的難度系數，相對權重≥2的病例數越多，則代表醫院診治的高難度疾病種類的患者也就越多。在2018年醫院1的出院人數為66040例，相對權重≥2病例數為4167例，占比為6.31%，高于2017年的4.33%，遠高于浙江省三級綜合醫院的占比均值。同時2018年的排名也從2017年18名上升到16名（見表2）。

（2）三四類手術占比：三四類手術代表的是公立醫院的醫療服務技術難度，外科能力。三四類手術占比越高，則代表公立醫院所提供的醫療服務技術難度越高。在2018年，醫院1開展手術30568臺，其中三四類手術為7166臺，三四類手術占比25.96%，排名為12。同年浙江省三級綜合醫院的三四類手術占比均值為23.85%，醫院1的三四類手術占比要高于浙江省三級綜合醫院的均值。

由此可知醫院1的醫療技術難度相對較高，對于疾病類型較為復雜的患者有著較好的治療成效。

（四）費用消耗指數

費用消耗指數所代表的是公立醫院中患者的平均、均住院費用，費用消耗指數越低，則代表人均住院費用越低。在2018年，醫院1費用消耗指數為0.85，同年浙江省三級綜合醫院的費用消耗指數均值為0.98，醫院1的費用消耗指數要低于浙江省三級綜合醫院的費用消耗指數均值。造成醫院1的人均住院費用相對較低的主要原因是醫院開展了合理用藥、合理檢查、合理材料的三合理專項行動，通過加強對醫院內部的運營成本管理降低醫療費用。同時通過采購的談判，藥品的集中采購等降低藥品、材料的采購成本。通過各種形式的健康宣教，幫助廣大市民樹立正確的就醫理念。清廉醫院的建設也推動了費用的下降，對醫務人員進行醫德醫風教育，避免發生過度醫療的情況（見表3）。

（五）時間消耗指數

時間消耗指數所代表的是公立醫院中患者的平均住院時間，時間消耗指數越低，則代表公立醫院的疾病治療效率越高。在2018年，醫院1時間消耗指數為1.07，相比2017年的1.1有較大的下降。同年浙江省三級綜合醫院的時間消耗指數均值為1.03。醫院1的時間消耗指數要略高于浙江省三級綜合醫院的時間消耗指數均值。

由此可知醫院1中住院診治患者的住院時間在全省同級醫院中還相對較高，但是相對于2017年有了較大的提升，通過提高效率，可以有效降低患者的平均住院日，進一步減少患者的費用支出。

（六）低風險死亡率

確保醫療機構的醫療安全性，是保證醫療機構醫療質量的重要前提。患者入院治療后的治療結果不僅與患者本身疾病的發展程度有著極大的關聯性，也與醫療機構在對患者醫療過程中的醫療質量同樣有著一定的影響。低風險死亡率是一項能夠反映公立醫院醫療安全、醫療質量的重要指標，低風險組死亡比例的存在能夠展示出醫院在臨床管理中存在的問題或是安全隱患。在2018年，醫院1的低風險死亡率為0%，排名第一，同年浙江省三級綜合醫院的低風險死亡率均值為0.0056%。醫院1的低風險死亡率要低于浙江省三級綜合醫院的低風險死亡率均值，由此可知醫院1的醫療質量相對較高（見表4）。

三、DRGs下公立醫院精細化績效考核應用

（一）強化公立醫院的病案首頁質量控制

DRGs作為公立醫院中應用的績效管理工具，有利于規范公立醫院的臨床醫療路徑，鼓勵公立醫院收治疑難重癥型患者。由于DRGs的數據研究分析主要依靠患者的病案首頁，因此患者病案首頁質量對于績效評價考核結果有著極大的影響。

為此構建完善的病案首頁控制體系極為重要：①定期對病案首頁上的所有數據進行全方位的查缺補漏，及時發現病案首頁上存在的數據信息問題;②根據衛健委發布的《住院病案首頁數據質量評分標準》進行醫院首頁數據評分，同時將評分結果納入績效考核管理之中;③對于住院病案首頁中的關聯字段進行組合性檢測，如入院情況與出院方式此類形式;④對于住院費用小于10元，超過200萬元的患者病例進行重點監控，同時對于住院天數超過60天的患者病例進行嚴格審查。⑤對于疑似未入組的患者病例進行排查，尋找該病歷未入組的具體原因。⑥對于醫院內的死亡病例、住院費用偏高的病例、住院時間較長的病例以及重返患者病例，以特殊病歷形式進行系統性督查;⑦縮短病歷的回收時間，將疾病分類編碼周期縮短到病人出院后的第三天，有效提升DRGs的入組率，確保公立醫院患者病歷的填寫質量。

（二）制定動態化的績效管理體系

公立醫院的績效管理體系并不是一成不變的，而是一個動態變化過程。對績效管理體系進行實時檢測以及客觀評估，能夠保證公立醫院各項管理制度的順利開展。對于公立醫院內績效方案存在的不合理之處，需要對其進行修正與調整，實現對問題的及時發現和有效解決。DRGs中的各項指標能夠反映公立醫院的專科建設情況、醫院的醫療效率、疾病診治難度等，為此醫院應根據各科的DRGs組數、病例組合指數、時間消耗指數、費用消耗治愈以及低風險死亡率等指標開展績效考核，實現公立醫院精細化績效管理。

結語

總而言之，DRGs應用于公立醫院精細化績效考核研究之中，能夠有效評估公立醫院的整體醫療服務水平，為我國醫療衛生事業的發展提供了客觀評估，符合公立醫院改革方向，真正體現公立醫院的公益性。

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（通訊作者：鈕富榮）