超聲引導下微波消融在治療甲狀腺良性結節中的應用觀察

李濤浪 馬志遠 羅迤 盧成麗 汪虎 穆仁敏 周正興 張成敏 方小玉 程曉明 劉雪梅

【摘要】 目的：探討超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節的有效性和安全性。方法：回顧性分析2017年10月-2018年12月73例超聲引導下微波消融患者病歷資料。在治療前，術后1、3、6、12個月及之后每隔6個月測量一次結節體積，觀察結節體積及甲狀腺功能變化、并發癥的產生及恢復情況。結果：共92個甲狀腺良性結節，經超聲引導的微波消融后，所有甲狀腺結節的體積均明顯縮小。治療前平均體積為（3.03±0.91）cm3，最后一次隨訪時平均體積為（0.23±0.11）cm3。平均體積減小率為92%。以囊性結節為主的腫瘤體積減小率明顯高于實性和囊實性結節的體積減小率（P<0.05）。治療前后甲狀腺功能無明顯改變，無嚴重并發癥發生。結論：超聲引導下經皮穿刺微波消融治療甲狀腺良性結節是一種有效、安全的技術，微創優勢明顯，值得推廣。

【關鍵詞】 微波消融術 良性甲狀腺結節 超聲引導 甲狀腺手術 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.007 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）24-00-04

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules. Method： A retrospective analysis was made of the medical records of 73 patients received ultrasonal-guided microwave ablation from October 2017 to December 2018. Result： A total of 92 benign thyroid nodules were treated with ultrasound-guided microwave ablation， and the volume of all thyroid nodules was significantly reduced. The average volume before treatment was （3.03±0.91） cm3， and the average volume at the last follow-up was （0.23±0.11） cm3. The average volume reduction rate was 92%. The reduction rate of tumor volume in cystic nodules was significantly higher than that in solid and cystic nodules （P<0.05）. There was no significant change in thyroid function before and after treatment， and no serious complications occurred. Conclusion： Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation is an effective and safe technique for the treatment of benign thyroid nodules.

[Key words] Microwave ablation Benign thyroid nodules Ultrasonic guidance Thyroid surgery Complications

First-authors address： Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi 563003， China

甲狀腺結節是甲狀腺常見的臨床疾病。近年來，隨著影像技術的不斷發展，甲狀腺結節的檢出率逐年上升，高頻超聲檢出率高達76%[1]。其中絕大部分（85%～95%）為良性結節（benign thyroid nodules，BTN），主要包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、甲狀腺炎癥性結節、結節性甲狀腺腫等。BTN通常情況下不會影響器官功能，一般選擇保守觀察、甲狀腺激素抑制療法和放射性碘治療[2]，少數患者可因腫塊壓迫氣管、食道從而影響呼吸及吞咽功能、壓迫喉返神經引起聲音嘶啞，甚至出現頸部異物感以及影響美觀造成心理障礙等，此時多選擇手術治療[3]。然而，手術可能導致較大的創傷、過度治療或甲狀腺功能減退、瘢痕形成影響頸部美觀，使患者所承擔的手術風險及術后并發癥遠大于治療所帶來的獲益。而超聲引導下微創消融治療相對于傳統手術的優勢在于操作簡單，治療時間短，治療費用低。因此，近年來微波消融技術（microwave ablation，MWA）作為一種新興治療甲狀腺良性結節的方法而備受關注[4]。本研究旨在進一步評估超聲引導MWA治療良性甲狀腺結節的有效性和安全性。在本研究中，筆者測定了隨訪期間結節體積縮減率和甲狀腺功能的變化，并將發生的并發癥進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月-2018年12月在本院甲乳外科行微波消融治療的73例甲狀腺結節患者的病歷資料。其中男14例，女59例，年齡21～83歲，平均（45.1±11.7）歲，共有92枚結節。根據文獻[5]《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018版）》規定的納入標準入選73例患者：滿足以下（1）～（3）條并滿足第（4）條中之一者。（1）超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學病理FNA-Bethesda報告系統報告為Ⅱ類，或術前組織學活檢病理證實為良性結節，這些良性結節包括腺瘤、結節性甲狀腺腫、膠質囊腫和橋本甲狀腺炎（超聲表現為腫塊）。（2）患者無兒童期放射治療史。（3）患者充分知情情況下要求微創介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察。（4）同時需滿足以下條件之一：①自主功能性結節引起甲亢癥狀的;②患者存在與結節明顯相關的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等），或影響美觀，對結節焦慮并要求消融微創治療的;③手術后殘余復發結節，或結節體積明顯增大。禁忌證為以下情況之一：（1）巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方;（2）對側聲帶功能障礙;（3）嚴重凝血功能障礙;（4）重要臟器功能不全。根據結節的不同成分[6]，將92個甲狀腺結節分為三類：實性結節34枚;囊實性結節31枚（實性部分>50%）;囊性結節27枚（囊性成分>50%）。結節體積1.23～8.72 cm3，平均（3.03±0.91）cm3。本研究經遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 采用南京億高微波系統工程有限公司出產的ECO-100C型微波消融儀，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的Resone6超聲儀，分別在患者實施消融術前后及術中進行甲狀腺結節的二維超聲檢查，消融后立即行超聲造影（注射用六氟化硫微泡，Bracco Suisse SA）。

1.2.2 術前準備 在治療前常規檢查凝血功能，甲狀腺功能及相關甲狀腺組織自身抗體（TT3、TT4、TSH等）。凝血功能正常的患者被允許接受治療。長期使用抗凝藥物的患者需在治療前至少3 d停藥。結節的位置、大小、血流情況，待消融范圍通過常規甲狀腺超聲和增強造影確定。測量結節的最大直徑（d1）和兩個垂直直徑（d2和d3），然后使用以下方程計算結節體積：V=π×d1×d2×d3/6。

1.2.3 手術步驟 根據甲狀腺結節的大小、位置、血流、內部成分確定最佳穿刺路徑和消融范圍。患者仰臥，肩部適當墊高使得頸部過伸位，以充分暴露頸部，然后操作者準備手術區域，局部麻醉和開放靜脈通路，用于超聲造影和術中搶救。若發現結節與喉返神經、氣管或頸部大血管鄰近，則在超聲引導下將2%利多卡因（10 ml）和生理鹽水（20 ml）混合液注入結節周圍甲狀腺包膜，以實現液體隔離區來預防性保護重要組織結構。在超聲引導將微波消融針準確地置入甲狀腺結節中，輸出功率為25～35 W。每處消融時間為20～30 s。若結節較大，可采用多面、多點消融策略;若結節為囊實性或囊性，先抽吸囊液，必要時可用聚桂醇硬化劑多次沖洗后再用微波消融針將殘余實體成分及囊壁消融。同時，酌情采用杠桿撬離法，即在消融結節鄰近重要器官組織如喉返神經、食管、頸動脈等重要結構時，將微波針向上向外挑起，使消融區與頸動脈、喉返神經或食管保持一定的距離，以免損傷。利用超聲造影監測結節消融是否完全，手術結束后再次取消融后組織送病理學檢查，手術部位局部壓迫30 min。

1.3 觀察指標

術后1、3、6、12個月及之后每半年左右復診一次，采用甲狀腺彩超檢查，以測量結節大小變化情況，計算結節體積縮減率，結節體積縮減率=（手術前體積-隨訪之日體積）/手術前體積×100%。同時在術后1、3、6個月檢測3次甲狀腺功能，如均正常則后期未再繼續監測。記錄并發癥發生情況，如聲音嘶啞、頸部疼痛、頸部血腫、感染及相應治療情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節消融術后體積變化

術后彩超監測結節大小、血運變化情況，時間點為術后1、3、6、12個月及1.5～2年時最末一次隨診。超聲引導MWA后，結節內血流信號消失，變為低回聲信號腫塊，隨著時間推移，甲狀腺結節體積逐漸減小，如圖1所示。

亞組分類中，實性結節術前平均體積為（2.92±0.74）cm3，術后1個月為（3.23±1.09）cm3，較術前增大，差異無統計學意義（P>0.05），體積縮小率為（-0.17±0.05），隨后逐步縮小;囊實性及囊性結節則表現出逐步縮小的趨勢，但囊實性結節最后一次隨診時體積縮減率較術后1年差異無統計學意義（P>0.05）;囊性結節術在后1年及術后1.5～2年時體積縮小率均較前一次隨診時差異無統計學意義（P>0.05），見圖2、圖3、表1。囊性結節體積最終縮小率較囊實性及實性結節顯著升高[（0.94±0.04） vs （0.91±0.04），（0.88±0.09），P<0.01]。

隨訪期間，共有15個結節完全消失，消失率為16.3%。2例患者結節在術后6個月時無明顯縮小，其中1例給予二次消融后結節縮小，另外1例患者不愿再次手術，僅隨診觀察。其余結節縮小后，在術后1.5～2年時結節保持不變，未見繼續縮小或增大，總體滿意率高。尤其是術后頸部腫塊縮小或消失、壓迫或異物感消失，且頸部無瘢痕，美觀度高。

2.2 甲狀腺功能變化及并發癥情況

術前、術后1、3、6個月查甲狀腺功能T3、T4、TSH，各項指標均無明顯變化，處于正常范圍之內，見表2。術后并發癥方面，1例出現頸部局部感染，經抗炎治療好轉，1例出現同側Horner綜合征，經營養神經對癥治療，術后3～6個月恢復，主要發生在既往手術后局部結節復發，結節靠近側后方的情況。1例出現聲音嘶啞，對癥治療后在術后6個月內完全恢復。頸部灼熱疼痛感21例，隨診觀察1個月后完全消失。未出現甲狀旁腺功能低下及氣管、食道等重要組織器官損傷的并發癥。

3 討論

甲狀腺結節是甲狀腺疾病最常見的癥狀和體征。隨著發病率和檢出率的提高，選擇一種更合適、有效的治療方法已成為臨床研究的熱點。傳統的手術和放射性碘治療是甲狀腺結節的主要治療方法，但有明顯的缺點。傳統的外科手術無疑對其造成了過度的診治，其所承擔的手術風險及術后并發癥遠大于治療所帶來的益處，同時復發者因甲狀腺結構破壞、組織粘連、瘢痕等原因，再次手術難度和并發癥風險均較高[7]。隨著醫學模式的轉變，患者不僅需要病灶的治愈，還需要盡可能保持頸部的美觀，因此甲狀腺結節的治療正向微創方法發展。目前，用于甲狀腺良性結節治療的微創消融療法有乙醇消融（EA）、激光消融（LA）、射頻熱消融（RFA）和微波消融（MWA）[8]。MWA治療的原理是在超聲引導下將消融電極靶向植入病變組織內，消融電極產生高頻微波穿透組織，引起其中的水分子振動，產生熱量，引起靶組織溫度升高，從而導致其凝固壞死，經過一段時間壞死組織慢慢被機體吸收，從而達到局部腫瘤治療的目的，MWA具有加熱速度快、凝結能力強、消融面積大的優點，已成為熱消融治療中的一種較好的治療方法，并在肝臟、肺、腎、乳腺中被廣泛開展應用[6，9]。且在甲狀腺良惡性結節治療中也已有不少報道，并取得良好效果[8]。本研究中，甲狀腺結節總體縮減率達到92%，而不同的結節縮減率略有不同，其中囊性結節達到94%，而囊實性結節及實性結節分別為91%及88%，造成以上區別可能是因為針對囊性結節，在消融進行之前穿刺抽液已縮小體積，消融過后其需要機體吸收處理的成分相對較少。對于囊實性結節消融過后初期（術后1、3、6個月）體積縮減也明顯高于實性結節，分析其因素多為囊性部分在消融前進行了抽吸，或多為液體及膠凍樣成分吸收較快。在本實驗中我們觀察到實性結節在術后1月體積普遍較術前增大，體積縮減率約為-17%，這可能是由于需要完全消融，實際消融范圍超出治療腫塊所需，另一方面可能為消融術后局部炎性反應增生所致。

由于甲狀腺較小，其鄰近結構重要而復雜，在消融過程中可由于操作不當或技術技能不熟悉而引起并發癥。神經損傷是甲狀腺結節熱消融的常見和嚴重并發癥[10]。本研究中1例患者術后出現聲音嘶啞，1例出現同側Horner綜合征，經對癥治療至術后3～6個月恢復。術后分析顯示其中1例患者結節體積較大（8.7 cm3），治療消融時間相對較長，未及時追加液體以達到隔離保護，消融范圍過大導致熱損傷喉返神經。既往研究表明，對于靠近食管、氣管及喉返神經的結節，使用人工液體隔離區輔助消融治療是一種有效和安全的方法[11]。它可以阻止熱效應在消融過程中損傷神經、刺激氣管和食道，并防止咳嗽或疼痛等。出現Horner綜合征的患者為前次甲狀腺結節開放手術后復發結節接受微波消融手術，分析其原因可能為頸交感干受到損傷所致。頸交感干常常通過頸動脈鞘后壁。然而，由于個體差異，交感神經解剖變異可能偶爾發生。另有研究發現喉返神經與頸交感干之間存在交通連接支[12]。加之該患者既往接受過甲狀腺手術，局部瘢痕增生，解剖改變，建立液體隔離帶不充分亦可能為交感干受損的原因之一。對此可考慮采用杠桿撬離法，即在消融鄰近喉返神經、食管、頸動脈等重要結構的結節時，將微波針向上向外挑起，使消融區與頸動脈、喉返神經或食管保持一定的距離，以免損傷。也可考慮采取不完全消融法，對于預防神經的損傷有一定的效果。術后局部灼熱疼痛是常見并發癥，多為消融時熱損傷及術后局部炎性反應所致，一般疼痛輕微，無須進一步治療。感染是少見并發癥，多為局部感染，本例局部感染患者經對癥治療后好轉，手術操作過程需注意無菌操作，術后仔細觀察，抗炎治療即可，很少有頸部廣泛感染、膿腫形成的情況發生。

術后連續3次監測甲狀腺功能，對比術前無明顯改變。分析其原因為病變甲狀腺結節本身多無內分泌功能，其次微波消融本身對正常甲狀腺組織影響較小。故采用微波消融治療疾病的同時，既實現了微創，又利于保護甲狀腺功能。超聲引導下MWA是治療甲狀腺良性結節的有效和安全的技術。可顯著降低結節體積，改善患者臨床癥狀，且并發癥少，康復較快，還可滿足患者的審美需求，利于患者身心健康。在甲狀腺良性結節的臨床治療中值得推廣。

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（收稿日期：2020-07-15） （本文編輯：張亮亮）