術中內鏡在急性小腸出血診斷中的應用

【關鍵詞】 急性小腸出血；術中內鏡；診斷

文章編號：1003-1383(2008)06-0720-02

中圖分類號：R 574.5文獻標識碼：B

急性小腸出血是臨床少見的消化道急癥，該病起病急，病情進展快，常規診斷方法難以明確出血部位。我科自1999年7月至2007年12月期間，對18例急性小腸出血病人行術中內鏡檢查，均發現出血病灶，取得良好的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組男14例，女4例，年齡14～75歲，平均59歲。其中14～25歲10例，26～50歲6例，50歲以上2例。所有病例均因急性消化道出血入院，經急診胃鏡檢查排除了胃、十二指腸降部以上出血；通過清潔灌腸后行急診結腸鏡檢查排除結、直腸出血；經B超、磁共振檢查排除膽道出血。經積極內科輸血、止血、補液治療后仍有活動性出血。

2.檢查方法 采用OlmpusXQ/240胃鏡或富士/450、590胃鏡，清洗后浸泡于酸化電位水15 min以上達到徹底消毒的目的。檢查均在電視顯像下進行。

術前積極輸血補液，糾正患者失血性休克狀態，穩定維持的生命體征。

術前準備與一般腹部剖腹探查手術相同，從小腸切開長約2 cm水平切口，內鏡身外罩無菌塑料外套后，插入小腸切口，由手術醫師協助進鏡，內鏡醫師負責調節內鏡方向及觀察。切口部位選擇回腸與空腸分界附近，先由外科醫師將小腸套于鏡身，向上進鏡至胃腔，緩慢退鏡，逐段觀察十二指腸至空腸段小腸，如未發現出血灶，則沿切口向下進鏡，直至回盲部，退鏡觀察空腸至回盲部小腸。如通過一個切口不能完成全小腸的檢查，則可根據需要再開一個切口，直至完成全小腸檢查。發現出血灶后，由外科醫師選擇相應治療方法，并切取病變部位腸段送病理檢查。

結果

18例小腸出血患者均經術中內鏡明確出血部位，其中十二指腸水平段3例，空腸10例，回腸5例。所有病變手術切除后經病理證實為：血管畸形12例（十二指腸2例、空腸9例、回腸1例），憩室2例（十二指腸、回腸各1例），小腸潰瘍

2例（回腸末段），淋巴瘤1例（回腸），間質瘤1例（空腸）。

討論

小腸出血約占消化道出血的5%～9%，是不明原因消化道出血的最主要病因。國內資料顯示小腸出血原因以腫瘤居多，占22%～60%，急性小腸出血原因則各家報道不一^［1，2］，多以腫瘤、炎性病變及血管畸形為主，但病例數均較少，無大規模統計資料。本組資料顯示急性小腸出血以血管畸形為主（12/18，66.7%），病變部位多位于十二指腸及空腸，可能與本地區人群結構比例有關。小腸出血起病急，病情進展快，多見于年輕患者，盡早明確出血部位是治療成功的關鍵。雙氣囊小腸鏡是檢查小腸出血的主要手段之一^［3］，但小腸鏡對腸道準備質量要求高，費時長，價格昂貴，有一定的技術要求，一般醫院難以普及，不適宜在小腸活動性出血時應用。放射性核素掃描和選擇性動脈造影，對活動性小腸出血檢出率高，但只有當出血速度＞0.5 ml/min時，才容易檢出出血灶，且難以準確定位，活動性出血時易合并低血容量性休克等狀態，給檢查帶來風險，臨床應用往往受到諸多限制。

術中內鏡因有手術醫師的協作，檢查時將腸管直接套于鏡身，省去了繁雜的常規內鏡的勾拉動作，可同時觀察腸壁及內鏡圖像，明顯增加了發現病灶的成功率，本組18例患者均找到出血原因及部位，陽性率達100%，與文獻報道術中內鏡病灶檢出率可達83%～100%^［4］相符。因此，對于急性小腸出血經常規檢查不能明確病因者，或經內科保守治療出血不止，應積極手術，必要時行術中內鏡以明確出血原因^［5］，提高搶救成功率，避免貽誤最佳治療時機及外科手術時過度治療^［6］。

我們的經驗是，術中內鏡檢查內鏡醫師與手術醫師要密切合作，胃鏡從腸管切口進鏡，手術醫師負責將腸袢套進鏡身，內鏡醫師仔細觀察，盡可能一次性找到出血灶。手術醫師通過胃鏡透光觀察腸壁，內鏡醫師通過顯示屏觀察小腸黏膜。在套進過程中，動作要輕柔，以免造成小腸黏膜損傷及穿孔。在出血灶尋找方面，要注意對整個腸袢的全面仔細檢查，如發現出血分界線時，應反復沖洗，細心觀察，出血灶可能就在附近；在找到一處出血灶時，因有可能存在一個以上出血灶，不能就此終止檢查，應對全小腸進行檢查；部分血管造影檢查已大致明確出血部位，可選擇術中經口或經肛門進鏡，在手術醫師的協作下，越過十二指腸或回盲部，觀察、尋找出血灶，可避免人為檢查性小腸切口。

參考文獻

［1］初兆毅， 王庭剛， 李忠民.急性小腸出血37例診治體會［J］.基礎醫學論壇，2005， 9(1): 17-18.

［2］陳 淳，王景枝.34例急性小腸出血臨床分析［J］.中原醫刊，2006，33(21):60-61.

［3］智發朝.小腸出血的內鏡診斷［J］.中國實用內科雜志，2008，28(3): 168-171.

［4］王崇文.小腸出血［J］.中華消化雜志，1997，17(2)：63-64.

［5］Heil U，Jung M.The patient with recidivent obscure gastrointestinal bleeding［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21(3):393-407.

［6］席時富，陳 剛，孫喜太，等.小腸血管畸形出血的膠囊式內鏡診斷及腸鏡輔助定點切除［J］.中華外科雜志，2005，43(15):991-993.

(收稿日期：2008-08-29 修回日期：2008-11-13)

(編輯：梁明佩)