脊柱手術中腦脊液漏的處理方法

胡建軍

人體的大腦與脊髓相連，被統稱為中樞神經系統，它被一個具有柔韌性的纖維結締組織所形成的袋狀物緊緊包裹，將其固定在顱骨和脊柱內部，產生保護性作用，這個袋狀物即為硬膜。而在硬膜、大腦以及脊髓之間存有水一樣的物質，浸泡著大腦和脊髓，它就是腦脊液，具有保護大腦、脊髓、調節顱內壓等諸多作用。

近年來，脊柱疾病的發生率逐漸增高。為了追求更好的生活質量，患者大多會選擇外科手術方式進行治療，手術效果也得到了患者的肯定。但是由于脊柱解剖結構的特殊性，導致脊柱手術治療存有一定的風險，比如腦脊液漏。在脊柱外科手術過程中因硬膜破損而誘發腦脊液漏的情況并不少見，如果處理不當可能會引發手術創口經久不愈、腦脊液囊腫、椎管內感染等一系列癥狀，所以腦脊液漏發生后需要得到積極處理。本文介紹幾種腦脊液漏的處理方法。

腦脊液漏的發生原因

臨床發現，在脊柱手術過程中發生腦脊液漏最主要的原因是硬膜損傷，除少數患者是因創傷所致，大多數患者皆因醫源性損傷引起。此外，脊柱畸形、韌帶骨化、高齡等因素也可造成腦脊液漏：高齡患者由于硬膜逐漸變薄，且易與周圍組織粘連，在手術過程中會因硬膜損傷、撕裂等引發腦脊液漏;而脊柱翻修手術引發腦脊液漏的原因在于正常解剖標志不清晰或瘢痕粘連所致，發生率遠高于初次手術患者;韌帶骨化是頸椎手術中的主要危險因素，有研究證實，后縱韌帶骨化患者發生硬膜外損傷的概率與無后縱韌帶骨化患者相比高出13倍;存在嚴重畸形患者因硬膜張力分布不均勻和術中無法按照正常解剖結構操作等因素影響，更易發生硬膜損傷而引發腦脊液漏。

除此之外，操作者技術不熟練、經驗不豐富等也是造成術中腦脊液漏發生的重要因素。由此可見，引發腦脊液漏的主要原因在于硬膜損傷，也可以說處理腦脊液漏的關鍵點在于及時修復受損的硬膜。

脊柱手術過程中

腦脊液漏的處理方法

（一）手術縫合處理

硬膜的解剖結構相對來講較為簡單，其顯微結構主要可分為三層：外層是彈性纖維層，內層為細胞層，中間為多纖維層。而硬膜纖維大多呈縱行分布，僅有少數呈非縱向分布，硬膜的深層為蛛網膜，在其下方充滿了流動的腦脊液。一般來講，正常人的腦脊液是由第三腦室、第四腦室以及側腦室脈絡叢分泌而成，血漿是通過脈絡叢毛細血管壁的特殊蛋白通道過濾產生，每分鐘可產生0.3～0.6毫升，每天產生的總量約為500～600毫升，成年人的腦脊液每天可以循環3～4次。詳細了解腦脊液循環以及硬膜結構有助于有效處理腦脊液漏。對于硬膜損傷引起的腦脊液漏，醫生應在手術過程中避免發生硬膜損傷，如果不幸發生，及時發現、及時處理則顯得尤為重要。

一般情況下，醫生在操作區域內可直接看到硬膜破裂處，也可通過腦脊液流出部位尋找硬膜破裂的位置，當腦脊液漏發生后，可以看到搏動性的液體流出，或是在血液中看到搏動性不同于出血的小漩渦。對于硬膜破裂引發腦脊液漏的處理，可以沿用20世紀80年代提出的處理方式：首先需要保持術野清晰，在頭燈、顯微鏡等醫療器械的指引下通過吸引和止血等方式找到硬膜損傷的部位;然后進行修復，可以使用直接縫合的方式或是進行自體、異體以及合成材料修補受損的硬膜;接下來需要在手術過程中檢查局部壓力來評估修復硬膜的可靠性;最后是要嚴密縫合切口各層，盡量降低液體從切口部位滲出的機會，尤其是要緊密縫合深筋膜層。

臨床常用的自體修補材料為脂肪移植、肌肉移植和筋膜移植，異體組織移植物為牛心包膜，而合成材料有非牛骨膠原、吸收性明膠海綿等。對于復雜的硬膜破裂修補，不同的組織移植物修補方法效果不同，多種方法也可共同使用修復復雜破裂部位，如果是比較大的硬膜破裂可以采用由硬脊膜內補片技術演變而來的“三明治”技術修補，如果是后路手術引發的硬脊膜前部破裂可以采用鑲嵌方式，而對于不易縫合的側方硬膜破裂，可以采用側方補片技術修補。

（二）非手術縫合修補方法

手術縫合需要較長的操作時間，失敗率較高，所以臨床對于非縫合方法的研究已經開始。目前已經研究出的常用方式為生物膠封閉以及止血材料覆蓋，可以用來封閉硬膜破裂的生物膠有膠原蛋白基質、水凝膠以及纖維蛋白膠。

（三）蛛網膜下腔閉式引流

此方法是硬膜修補不理想時的重要輔助手段。醫護人員需要患者在無菌環境下行側臥位，然后將導管通過穿刺針穿過患者L2和L3間的皮膚、韌帶等取液體進行分析，接下來需要將穿刺針斜面向上導管向端頭置入。另外，在引流期間需要醫護人員為患者預防性地應用抗生素。

（作者單位：達州市通川區人民醫院）