穩定型牙合墊聯合手法治療對顳下頜關節紊亂病患者MFIQ評分、最大張口度及VAS評分的影響

潘璐璐 胡錦榮 葉鵬程

顳下頜關節紊亂病是一組涉及咀嚼肌、顳下頜關節疼痛和功能失調的綜合性疾病，屬于臨床口腔頜面部常見疾病之一。該疾病多發于20～40 歲青年人群，且女性患者遠多于男性，臨床癥狀和體征多表現為關節區疼痛、彈響或雜音、下頜運動功能異常等，嚴重危害口腔健康，影響患者正常生活[1-3]。目前，臨床對于顳下頜關節紊亂病的發病原因和機制尚無定論，大多學者認為，該病是由多種因素共同作用的結果。因此臨床針對此病的治療方法有很多，主要有健康教育、物理治療、外科治療、手法治療、牙合墊治療等[4]。以往研究顯示，手法治療、牙合墊治療在促進顳下頜關節功能位置恢復及穩定、減輕患者疼痛、改善患者張口受限等方面均有較好療效[5-6]，但兩者聯用的作用效果研究甚少。基于此，本研究通過對顳下頜關節紊亂病應用不同的治療方式，旨在觀察和對比穩定型牙合墊聯合手法治療與單獨治療對患者下頜功能損害問卷評分（mandibular function impairment questionnaire，MFIQ）、最大張口度及視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）的影響，為臨床選擇更佳的治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2017 年2 月—2019 年8 月在溫州醫科大學附屬第一醫院口腔科接受治療的100 例顳下頜關節紊亂病患者，采用隨機數字表法分為四組，牙合墊組、手法組、聯合組及對照組，每組25 例。其中男43 例，女57 例；年齡17～58（34.43±5.55）歲；病程1.5～15（6.99±1.40）個月。本研究已獲得本院倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。納入患者均符合知情同意原則，并自愿同意加入本研究。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）診斷標準參照《口腔頜面外科學》[7]及《口腔頜面醫學影像診斷學》[8]確診為顳下頜關節紊亂病患者；（2）患者均為首次、單側發病；（3）近3 個月以來未接受過其他有關顳頜關節病治療患者；（4）依從性好，能積極配合治療患者。排除標準：（1）合并有顳下頜關節急性外傷或精神異常患者；（2）無法耐受，中途退出治療患者；（3）合并有心、腦、肝、腎等器官重大疾病患者；（4）合并有全身系統性疾病。

1.3 治療方法 對照組予以健康宣教，主要內容包含：告知患者疾病特點、發病原因等，并指導患者正確的飲食和咀嚼習慣。持續3 個月。牙合墊組：予以穩定型牙合墊治療。牙合墊的制備與佩戴：（1）首先利用藻酸鹽材料制作患者上下頜全牙列印膜模型，并記錄患者抬高咬合后的正中關系位；（2）將膜型送至工廠加工，制備成穩定型牙合墊；（3）將制備好的牙合墊戴入患者口腔中，并進行調整，直到上下頜與牙合墊均勻接觸，形成穩定的牙合墊咬合面。患者每天佩戴20h 以上，持續佩戴3 個月。手法組：予以手法治療。對患者行顳下頜關節及軟組織松動術。軟組織松動術：醫生針對患者面部肌筋膜的觸診情況，以垂直于肌肉纖維的走向對患者顳下頜周圍的肌群如顳肌、額肌、咬肌、頸前部舌骨上肌群以及頸后肌群等進行放松。顳下頜關節松動術：取患者仰臥位，以患者可承受的最大力度對其顳下頜關節分別進行長軸牽引、前向和側向滑動。每次治療時間約為15～20min，每天1 次，持續治療3 個月。聯合組：予以穩定型牙合墊+手法治療。治療方式與牙合墊組和手法組相同。持續治療3 個月。

1.4 觀察指標 （1）MFIQ 評分[9]：依據MFIQ 評分標準對患者治療前及治療1、3 個月后的下頜功能損害程度進行評估，該量表共16 個問題，主要包括患者的執行功能與飲食能力，功能分級分為5 個等級，分別對應0～4 分，0 分代表沒有困難，4 分代表非常困難或幾乎無法獨立完成。（2）最大張口度[10]：分別于治療前和治療1、3 個月后測量四組患者的最大張口度。以患者在無疼痛或無不適感情況下，張口最大時上下中切牙距離定義為最大張口度，且規定測量距離≥35mm 為正常。（3）VAS 評分[11]：采用國際常用視覺模擬評分量表中的評分標準分別評估四組患者治療前和治療1、3 個月后的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表疼痛最劇烈。

1.5 療效評價[12]痊愈：患者自覺癥狀全部消失，關節區及周圍組織無疼痛，開、閉口無彈響，顳下頜關節運動、咀嚼功能及張口度等均恢復正常；好轉：患者自覺癥狀基本消失，顳下頜關節張口度與正常水平相近，但在大張口或頻繁活動下頜關節仍有不適；無效：顳下頜關節活動張口度與疼痛癥狀均未改善或病情加重。總有效率＝（痊愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS 24.0 分析處理研究數據，計量資料以均數±標準差（） 形式表示，多組間比較先進行單因素方差分析，方差分析有統計學意義者，再進行兩兩比較，行LSD-t 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行卡方檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組顳下頜關節紊亂病患者一般資料比較 四組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前及治療1、3個月后MFIQ 評分比較 治療前，四組患者MFIQ 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯合組MFIQ 評分均較治療前減少（P＜0.05），而對照組與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；且聯合組治療1、3 個月，MFIQ評分均明顯少于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表2。

表1 四組顳下頜關節紊亂病患者一般資料比較

表2 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較（分，）

表2 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較（分，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯合組予以穩定型牙合墊+手法治療；MFIQ 評分為下頜功能損害問卷評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.3 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前及治療1、3個月后最大張口度變化 治療前，四組患者無痛最大張口度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯合組無痛最大張口度均較治療前顯著增加（P＜0.05），而對照組與治療前相比差異無統計學意義（P＞0.05）；且聯合組治療1、3 個月后，無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表3。

表3 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后最大張口度變化（mm，）

表3 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后最大張口度變化（mm，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯合組予以穩定型牙合墊+手法治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.4 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前及治療1、3個月后VAS 評分比較 治療前，四組患者VAS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯合組VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組與治療前相比差異無統計學意義（P＞0.05）；且聯合組治療1、3 個月后，VAS 評分均顯著低于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表4。

表4 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表4 四組顳下頜關節紊亂病患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯合組予以穩定型牙合墊+手法治療；VAS 評分為視覺模擬評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.5 四組顳下頜關節紊亂病患者療效比較 牙合墊組、手法組和聯合組總有效率分別為92.00%（23/25）、88.00%（22/25）和100.00%（25/25），均明顯高于對照組60.00%（15/25），差異有統計學意義（P＜0.05）。牙合墊組、手法組和聯合組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 四組顳下頜關節紊亂病患者療效對比[例（%）]

3 討論

顳下頜關節紊亂病是臨床口腔科常見疾病。流行病學調查顯示，人群中顳下頜關節紊亂病患病率約高達33%[13]。該疾病會導致患者顳下頜關節及其相關神經肌肉系統發生功能障礙，從而嚴重影響患者的生活質量[14-15]。臨床治療顳下頜關節紊亂病的方法有很多，根據有無創傷可分為無創、微創和有創治療，一般以創傷最小、效果最佳為主治原則，因此治療首選牙合墊、手法、物理、藥物等保守方法[16]。

牙合墊（又被稱作“咬合板”），是一種由硬質樹脂制成的可摘卸矯治器，覆蓋于一側牙弓牙合面及切緣表面，與對頜牙可形成理想的咬合關系。本研究中使用的穩定性牙合墊具有以下優勢：（1）牙合面接觸均勻，有利于消除接觸和咬合干擾，從而獲得理想的咬合關系；（2）可調整并穩定下頜位置，降低關節后區壓力，緩解關節疼痛；（3）可抬高頜間垂直距離，進而調整髁突在關節窩內位置，減輕關節內壓，增加關節間隙，減少顳下頜關節及咀嚼肌應力，改善關節功能；（4）能有效緩解肌肉緊張，改善肌肉活動狀態[6，17-18]。牙合墊作為臨床治療顳下頜關節紊亂病常用方法，具有無創、可逆的特點，可有效減少患者顳下頜關節負荷，緩解患者臨床癥狀[19]。Zhang 等[20]薈萃分析顯示，牙合墊治療可增加患者的最大張口度，減輕疼痛程度，減少顳下頜關節疼痛發作的頻率。Akbulut 等[21]研究也發現，穩定牙合墊治療可有效緩解顳下頜關節紊亂病患者疼痛，改善張口度。手法治療作為另外一種臨床治療顳下頜關節紊亂病常用的保守手段，其治療宗旨是恢復關節功能，改善臨床癥狀，提高生活質量。手法治療主要由軟組織松動術和顳下頜關節松動術組成，其中軟組織松動術可通過按壓患者筋膜激痛點，達到放松咀嚼肌，減輕局部缺血及疼痛的癥狀；另顳下頜關節松動術可增加髁突的滑動及轉動，有助于改善患者張口受限[5，22]。李飛等[5]研究結果表明，手法治療可有效緩解患者咬肌、咀嚼肌緊張，改善疼痛和張口受限。本研究通過對顳下頜關節紊亂病患者應用不同治療方法以觀察其療效，結果如下：牙合墊組、手法組和聯合組總有效率均明顯高于對照組，提示穩定型牙合墊、手法治療單獨或聯合應用均對顳下頜關節紊亂病患者有較好的治療效果，臨床價值較高。治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯合組MFIQ 評分、VAS 評分均較治療前顯著降低，無痛最大張口度均較治療前顯著增加，且聯合組MFIQ 評分、VAS 評分均明顯低于牙合墊組、手法組和對照組，無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組和對照組，表明穩定型牙合墊、手法治療兩者聯合更能促進患者張口度改善，疼痛緩解，下頜功能恢復。

綜上所述，穩定型牙合墊聯合手法治療顳下頜關節紊亂病效果明顯，可迅速改善患者張口度，減輕患者疼痛，恢復關節功能。但此次研究納入樣本量較少，后期需擴大樣本量以提高結果的說服力。