急性ST段抬高型心肌梗死合并急性缺血性腦卒中一例

梁翠翠 汪 禹 陳鐵龍

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性缺血性腦卒中（AIS）都是臨床中常見的致死性疾病。臨床上對這兩種疾病的治療都有明確的診療方案，但當兩者同時發生時，立即治療一種疾病可能延遲對另一種疾病的治療，因此在治療上存在著矛盾性和挑戰性。本文報道一例STEMI 合并AIS 患者成功救治的經驗。

1 臨床資料

患者男性，75 歲，因“言語不利5h”，于2019 年11 月19 日入院。患者5h 前起床時突發言語不清，伴右側肢體活動不利，意識模糊，對答不切題，由家屬緊急送至浙江中醫藥大學附屬廣興醫院急診科。既往有高血壓病史10 余年，糖尿病病史10 余年，均未規律服藥，有吸煙史30 余年，每天1 包。入院體格檢查：體溫36.7℃，脈搏87 次/min，呼吸17 次/min，血壓146/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；意識模糊，對答不切題，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，無干濕性啰音；心率87 次/min，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音；腹軟，無壓痛；右上肢肌力1 級，右下肢肌力0 級，左側肢體肌力正常，腱反射（++），肌張力正常，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：頭顱CT 提示左側基底節區腦梗死，心電圖提示V1-V3 導聯ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導聯T 波倒置，心肌肌鈣蛋白Ⅰ為7.23ng/mL，N 末端B 型利鈉肽原7435pg/mL。結合患者癥狀及輔助檢查診斷為STEMI合并AIS，發病時間超過最佳的溶栓治療窗口，且美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分10 分，在知情談話后家屬同意立即行急診腦血管造影+經皮冠狀動脈造影。腦血管造影檢查示左側大腦中動脈M2 段閉塞（見圖1），于左側大腦中動脈M2 段植入Solitaire FR 4.0mm×20mm 支架1 枚（見圖2），術中靜脈推注普通肝素3000U。行冠狀動脈造影檢查示前降支開口全閉，前降支呈慢性完全閉塞（CTO）病變，血流分級為心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 級；回旋支近段狹窄70%，中段次全閉，血流分級為TIMI 1 級，第二鈍緣支近段狹窄80%，可見側枝逆灌前降支遠端（見圖3）；右冠狀動脈近段狹窄95%，血流分級為TIMI 3級。因前降支為慢性完全閉塞病變，并有側枝逆灌，考慮回旋支為本次發病靶血管，在回旋支近段到中段串聯植入PE 3.0mm×20mm 和2.25mm×28mm 藥物洗脫支架各一枚（見圖4）。術前予負荷劑量抗血小板治療（替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg），術中再次靜脈推注普通肝素4000U，術后予常規冠心病二級預防（阿司匹林100mg，每天1 次；替格瑞洛90mg，每天2 次；阿托伐他汀20mg，每天1 次）。次日心電圖提示V1-V3 導聯ST 段抬高較術前回落，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導聯T 波倒置變淺并轉為低平，床邊超聲心動圖示左心室射血分數約35%～40%，左室壁運動幅度減弱。術后第4 天復查心肌肌鈣蛋白Ⅰ為2.06ng/mL，N 末端B 型利鈉肽原4022pg/mL。術后第9 天患者左側肢體肌力恢復至3 級，復查心肌肌鈣蛋白I 為0.79ng/mL，患者病情好轉出院。

圖1 患者腦血管造影示左側大腦中動脈M2 段閉塞（箭頭所指）

圖2 腦血管造影示左側大腦中動脈M2 段植入支架1枚后血流恢復（箭頭所指）

2 討論

圖3 患者冠狀動脈造影示回旋支近段狹窄70%，中段次全閉，血流分級為TIMI 1 級，第二鈍緣支近段狹窄80%（箭頭所指）

圖4 冠狀動脈造影示在回旋支近段到中段串聯植入藥物洗脫支架2 枚后血流恢復，血流分級為TIMI 3 級（箭頭所指）

本病例患者有以下臨床特點：（1）老年男性，有心腦血管疾病危險因素；（2）以言語不利為首發癥狀，意識模糊，胸悶痛無法正常表述；（3）造影證實腦動脈和冠狀動脈同時閉塞；（4）冠狀動脈造影提示冠脈多支血管嚴重狹窄；（5）多學科聯合治療完成腦動脈和冠狀動脈血運重建。

急性心-腦梗死（CCI）這一概念最早由Omar 等[1]在2010 年提出，用來描述同時發生的急性心肌梗死（AMI）和AIS。CCI 在臨床中極少見，有報道其發生率約為0.009%[2]，但在即刻處理上給臨床醫生帶來非常大的挑戰。AMI 和AIS 都是危及生命的疾病，治療時間窗窄，所以患者死亡風險很高。目前CCI 發病機制不明確，相關的報道有以下幾種，其中一種是左心室射血分數降低導致預先存在的心內血栓同時阻塞冠狀動脈和腦動脈[3]，已有報道的房顫患者并發CCI[4-5]；另有機制是涉及左島葉皮層的AIS，左島葉損傷被認為會損害交感神經平衡，導致心律失常和室壁運動異常，與AIS 相關的兒茶酚胺水平激增，從而導致AMI 的發生[6]；有報道發現主動脈夾層患者中也出現了以上情況，夾層的皮瓣延伸至冠狀動脈和頸總動脈，引起并發急性CCI[7]；還有1 例Trousseau 綜合癥患者并發CCI，Trousseau 綜合癥是一種特征與惡性腫瘤相關的高凝性疾病，所以可能與血液的高凝狀態有關[8]。

對于CCI 的治療，目前并沒有相關的指南，但兩種疾病的治療策略都是盡快恢復缺血區域的再灌注，盡可能的縮小梗塞面積以減少不可逆轉的損害。首先評估患者的血流動力學情況，血流動力學不穩定或STEMI 的患者需要緊急PCI 或PTCA 治療，后進行AIS 血管內治療。在最佳溶栓時間窗內，AIS 和STEMI 均可行溶栓治療，但兩個部位溶栓劑的劑量和使用時間也不同，在AMI 中要求的溶栓劑量更高，CCI 時如使用治療AMI 的溶栓劑出血的風險將大大增加，使用治療AIS 的劑量對冠脈的血栓可能無用，所以溶栓劑的劑量在兩種疾病同時發生時并沒有一個規定的劑量；溶栓劑包括阿替普酶、鏈激酶、瑞替普酶和替奈普酶，阿替普酶可能是目前的最佳選擇，因為它是批準用于中風的唯一藥物[9]。美國心臟協會/美國中風協會（AHA/ASA）建議在發生超急性并發心-腦梗死的情況下，先靜脈注射適合于腦缺血劑量的阿替普酶治療，然后針對AMI 進行PCI 或PTCA 治療，之后可以進行腦血管造影評估是否需要對血栓進行介入處理[10]。

本例患者高齡，既往有高血壓、糖尿病、吸煙史，無房顫、主動脈夾層、心內血栓，考慮本次CCI 發病可能與吸煙以及基礎疾病未得到有效控制有關，確切的發病機制不得而知；患者入院時意識不清，以神經系統癥狀為主，血氧飽和度一直在正常范圍內，對胸痛及胸部不適無法表述，我們通過心電圖異常、心肌酶水平的升高考慮該患者并存STEMI；患者到達醫院時距離發病已超過4.5h，超過靜脈溶栓時間窗，雖然當時心電圖提示為ST 段抬高的前間壁心梗，但基于患者血流動力學穩定，也沒有發生心律失常，所以我們先行腦血管造影，腦血管成功再灌注后立即行冠脈造影檢查，發現該患者為嚴重的冠脈多支病變，于發病的靶血管回旋支植入支架，后冠脈也成功再灌注。術后予雙聯抗血小板治療，第9 天患者左側肢體肌力恢復至3 級。

通過本病例的報道希望臨床醫生切勿忽視心腦同時梗塞的可能，在腦卒中患者的診療中及時關注心電圖及心酶變化并多次復查，特別是房顫患者。卒中患者可能因為意識不清、失語或者疼痛不敏感無法表述胸痛，導致致命的心梗未被及時診療，同樣也應多關注心梗患者意識變化等，多方位考慮，多學科聯合診療，對緊急的患者進行個體化評估治療，以避免對危重癥的漏診而影響生存率和遠期預后。