寰樞整復手法治療氣滯血瘀型椎動脈型頸椎病臨床觀察

王 睿 孫 棟 羅華送

以“頭暈、昏沉”為主癥的椎動脈型頸椎病（cervicalspondy-losis of vertebral artery type，CSA）是臨床多發病之一，嚴重影響患者身心健康[1]。前期課題組研究證實，多種中醫外治法治療該病均有一定療效[2-3]；但隨著對其發病機制的深入研究，發現部分CSA 患者是因寰樞段出現錯位而誘發，寰樞關節失穩后會導致椎動脈受到不同程度的牽拉或扭曲，繼而氣血瘀滯不通，出現頭暈等癥狀[4-5]。因此，本研究旨在探討寰樞整復手法治療因寰樞關節錯位引起的氣滯血瘀型CSA 的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市中醫院2016 年1 月—2019 年12 月收治的存在寰樞段錯位失穩的氣滯血瘀型CSA 患者60 例，使用SPSS 19.0 軟件生成的隨機數字表將患者分為治療組和對照組，各30 例。研究經本院倫理委員會審核通過，批準號：（R）ZD-010（04）-04。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[6]中CSA 診斷標準：（1）反復發作性頭暈，伴有頸部疼痛不適感；（2）旋頸試驗陽性；（3）可伴有視力模糊、耳鳴及聽力障礙；（4）頸椎正位片顯示鉤椎關節骨質增生。中醫分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中氣滯血瘀分型標準：（1）主證：頸項疼痛，轉向活動加劇；（2）次證：舌質淡紅或黯紫，脈弦澀。

1.3 納入標準 （1）符合上述中西醫診斷分型標準；（2）寰樞關節張口位片提示存在寰樞關節失穩狀態[8]：樞椎齒狀突欠對稱，或寰椎兩側塊間距欠對稱；（3）年齡18～65 歲，性別不限；（4）自愿參與本研究，簽署知情同意書，可配合相關檢查及療效評估。

1.4 排除標準 （1）耳源及眼源性、神經內科疾病等引起的眩暈癥；（2）鎖骨下動脈缺血綜合征；（3）合并有嚴重的心腦血管、腫瘤等原發疾病；（4）顱腦多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）檢測發現頸動脈存在明顯狹窄及斑塊者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組給予寰樞整復手法[9]，均由我科新醫正骨流派的高年資醫師操作[10]，以達行氣通絡、理筋整復之效。具體操作如下：（1）松解手法：患者取俯臥位，醫師首先運用揉法施術于患者頸背部督脈及足太陽經筋區，并以指撥法松解局部筋痹點。（2）寰樞整復手法：患者取仰臥位，使用左手掌托患者后枕部，向前適度牽引；右手食中兩指輕勾其下頜部，使患者處于頸枕部右后上旋狀態。勾至最大角度時，使用輕快的“短促力”拉伸下頜部以整復寰樞關節及頭枕部軟組織結構。相反方向使用同樣手法操作，以調整寰樞關節及頭枕部軟組織結構。（3）預后調攝：整復結束后無需強制性頸部制動，囑患者避免頸椎過度勞累及受涼。（4）療程：5 天為1 個療程，隔天治療1 次，休息2 天后進入下1 個療程，共行2 個療程。

對照組采用電針治療[11]，以行氣活血、通經活絡為治則，具體操作如下：（1）處方選穴：選擇雙側頸夾脊、風池、列缺、足三里穴和百會穴。（2）體位：取俯臥位或側臥位，以不誘發加重頭暈等不適為度。（3）針刺手法：采用提插捻轉平補平瀉法，使患者感覺針刺腧穴有酸麻重脹等得氣感。兩側頸夾脊穴各接入一組電針，余穴不接電針。（4）電針操作：頻率均設置為5Hz，電流強度以患者舒適為度，波形選擇連續波。每次治療20min。（5）療程：5 天為1 個療程，每天治療1次，休息2 天后進入下1 個療程，共治療2 個療程。

表1 兩組椎動脈型頸椎病患者頸部動脈血管流速比較（cm/s，）

表1 兩組椎動脈型頸椎病患者頸部動脈血管流速比較（cm/s，）

注：治療組給予寰樞整復手法治療；對照組采用電針治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05；VA 為椎動脈；BA 為基底動脈

2.2 觀察指標及方法 治療前及療程結束后3 天內行TCD 檢測，記錄雙側椎動脈（vertebral artery，VA）和基底動脈（basilar artery，BA）血流速度[12]。

2.3 療效標準[13]痊愈：眩暈癥狀和體征全部消失，能參加正常勞動和工作；顯效：多數癥狀和體征消失，殘留癥狀較前減輕，基本可進行日常活動；有效：少數癥狀得到改善，日常活動仍受影響；無效：癥狀較前無改善或惡化，明顯影響工作生活。治療后對臨床有效率進行比較。有效率＝（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 治療過程中治療組脫失3 例，對照組脫失6 例，實際納入患者51 例。治療組27 例，男12 例，女15 例，年齡（35.34±14.29）歲，病程（14.81±5.96）天；對照組24 例，男8 例，女16例，年齡（40.12±7.01）歲，病程（17.34±6.73）天。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者頸部動脈血管流速比較 治療前后，兩組患者頸部雙側VA 和BA 動脈血管流速組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但兩組患者動脈血管流速治療前后的差異值比較，具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療后治療組有效率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組椎動脈型頸椎病患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

CSA 主要發病原因是由于頸部慢性勞損或外傷引起頸椎退行性病變、頸肌痙攣、頸椎曲度改變或小關節紊亂，刺激椎動脈及其周圍的交感神經叢，間接引起椎-基底動脈痙攣，造成前庭系統及腦后循環缺血產生眩暈癥狀[14]。研究發現因為寰樞段關節面平坦，關節活動卻相對頻繁，一旦受到寒涼刺激或長期勞損，即會引起局部炎癥，寰樞關節周圍肌痙攣和韌帶攣縮，導致寰樞段失穩，刺激椎動脈，產生頭暈、視力障礙、頸枕部疼痛等一系列功能紊亂癥狀，寰樞關節錯位逐漸成為了CSA 發病的獨立因素[15]。

寰樞整復手法是治療本病的特色方法，其目的不單是為糾正“齒狀突偏移”，而是通過對失穩狀態下的頸椎小關節進行重塑，緩解周邊頸部韌帶及肌群保護性的疼痛僵硬，減少椎動脈受刺激后引起的血管痙攣，改善腦供血不足的癥狀[16]。故具體操作時，先予以頸部軟組織整體松解，再采用仰頭搖正手法以拔伸牽引頸枕部，松解枕后肌群痙攣；再通過適度扭動上頸段椎體，恢復寰樞錯縫，切忌忽略軟組織在該病中的影響。同時，臨床亦發現寰樞關節張口位影像學征象與臨床表現、療效不同步的現象，所以在診斷寰樞關節失穩型CSA 時，應做到“癥狀-體征-影像-診斷-療效”同步的標準[17]。

中醫認為，“先受風寒，后被跌打損傷者，痰聚凝結，若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之”（《醫宗金鑒·正骨心法要旨》）。CSA 患者發病前常有長期伏案低頭工作，或感受風寒等因素，故病機多為“骨節錯縫、筋骨失和、氣血不通”，氣血瘀滯，則清陽不升，可見頭昏；經絡不通，可見頸部僵硬，疼痛不適。應予柔筋正骨治療，重視經筋在該病治療中的重要作用，而不是糾結骨關節的正位。針對寰樞關節失穩引起的“筋出槽，骨錯縫”，選擇正骨手法可直達病所，糾正寰樞椎體及周圍軟組織的失穩狀態，改善椎動脈痙攣導致的供血不足現象；配合理筋手法，達到舒筋通絡、宣通氣血和提升清陽的效果。

既往報道顯示，TCD 檢測椎-基底動脈系統供血不足的異常率極高，血管痙攣血流速度增快，供血不足則出現減慢[18]。本研究選擇TCD 檢測治療前后雙側椎動脈及基底動脈血流速度改變情況，發揮其無創、客觀的優勢，以評價正骨手法的臨床療效。研究結果證實，針對存在寰樞段失穩的氣滯血瘀型CSA患者而言，采用正骨手法在提高臨床療效、改善頸部椎-基底動脈系統血流速度方面較單純電針治療有一定優勢。但能否施以正骨手法，需要對患者發病誘因、年齡、既往病史等多種因素進行綜合分析后才能決定，且需要重視常規推拿手法在頸部軟組織松解的作用。