中重度痔瘡手術后復發原因及對策

蒙政初 梁世杰 韋金英

摘要：目的? 探討中重度痔瘡手術后復發的原因及對策。方法? 選取我院2016年1月～2018年8月行外剝內扎術（M-M）和痔上粘膜環切術（PPH）聯合外剝內扎術治療的中重度痔瘡患者136例為研究對象，分析兩種手術術后復發原因。結果? 136例患者術后均得到6個月以上隨訪，術后出現痔脫垂及出血復發癥狀患者24例，復發率17.65%，其中MM手術62例，復發15例（24.19%），PPH聯合外剝內扎術手術74例，復發9例（12.16%），復發的原因分別為術后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成。多因素回歸分析顯示，過早排便、久蹲久坐、排便次數增多、便秘或腹瀉、進食辛辣食物以及局部衛生差等是引起中重度痔瘡手術后復發的危險因素。結論? 中重度痔瘡手術后復發可能與過早排便、久蹲久坐、排便次數增多、便秘或腹瀉、進食辛辣食物以及局部衛生差有關，及時了解中重度痔瘡術后復發原因及相關因素是預防術后復發的重要步驟。

關鍵詞：痔瘡;M-M術;PPH聯合外剝內扎術;術后復發原因;危險因素;預防

中圖分類號：R657.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.022

文章編號：1006-1959（2020）20-0080-03

Reasons and Countermeasures for Recurrence of Moderate to Severe Hemorrhoids After Operation

MENG Zheng-chu，LIANG Shi-jie，WEI Jin-ying

（Department of Anorectal，Guinan Hospital，Yulin 537005，Guangxi，China）

Abstract：Objective? To explore the causes and countermeasures of recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery.Methods? 136 patients with moderate to severe hemorrhoids who underwent external stripping and internal ligation （M-M） and hemorrhoid circumcision （PPH） combined with external stripping and internal ligation in our hospital from January 2016 to August 2018 were selected as the research objects. Analyze the causes of recurrence after two kinds of surgery.Results? 136 patients were followed up for more than 6 months after operation. 24 patients had symptoms of hemorrhoid prolapse and bleeding recurrence after operation. The recurrence rate was 17.65%. Among them， there were 62 cases of MM surgery and 15 cases of recurrence （24.19%）.There were 74 cases of PPH combined with external stripping and internal ligation， and 9 cases （12.16%） recurred. The reasons for the recurrence were Treitz muscle relaxation， varicose veins， anal edema and thrombosis. Multivariate regression analysis showed that premature defecation， prolonged squatting， increased defecation frequency， constipation or diarrhea， eating spicy food， and poor local hygiene were risk factors for recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery.Conclusion? The recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery might be related to premature defecation， prolonged squatting， increased bowel frequency， constipation or diarrhea， eating spicy food， and poor local hygiene. Timely understanding of the causes of recurrence of moderate to severe hemorrhoids and related factors were preventive surgery an important step after recurrence.

Key words：Hemorrhoids;M-M surgery;PPH combined with external stripping and internal ligation; Reasons for postoperative recurrence;Risk factors;Prevention

痔瘡（hemorrhoids）是肛腸外科的常見病及多發病，是一種難以根治的肛門疾病，流行病學調查顯示，其發病率在我國大約占到人群的50%左右，以男性居多，其病因及發病機制至今尚未十分清楚，但與多種學說包括靜脈曲張學說、血管增生學說、血流動力學理論、盆底動力障礙及肛墊下移學說等有? 關[1]。臨床上將痔瘡分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅱ～Ⅳ為中重度，其治療方法很多，多數以手術治療為主，手術治療方法包括內扎外剝術（M-M）、創面閉合手術（Fergsuson術）、吻合器痔上粘膜環切術（PPH術）及Lugasure血管閉合術、選擇性痔上黏膜吻合術（TST術）等。然而，無論采取何種手術方式，其術后復發率在23%～25%[2，3]，其復發的原因至今尚未十分清楚，但多數認為與術后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成遺留皮贅以及過早排便、久蹲久坐、便秘和進食辛辣飲食等有關。本研究探討中重度痔瘡術后復發原因及影響術后復發的相關因素，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取廣西玉林市桂南醫院2016年1月～2018年8月收治中重度痔瘡患者136例，均診斷為混合痔，符合中華中醫藥學會肛腸分會有關痔、肛裂、直腸脫垂的診斷標準，分期為Ⅱ～Ⅳ期[4];其中男性86例，女性50例;年齡25～85歲，平均年齡（43.62±13.44）歲;病程為5個月～30年;Ⅱ期27例，Ⅲ期48例，Ⅳ期41例;全部均予行手術治療，其中行M-M手術68例，PPH聯合外剝內扎術手術74例;術后均得到6～12個月的定期隨訪，術后隨訪期內發生痔脫垂及出血復發癥狀患者24例，復發率為17.65%。其中M-M手術后復發15例，PPH聯合外剝內扎術手術后復發9例。復發的24例中男性15例，女性9例;年齡30～76歲，平均年齡（41.76±11.27）歲;內痔復發13例，外痔復發2例，混合痔復發9例。復發時間為術后1～6個月，平均時間（4.25±1.84）個月。復發的病例均于明確診斷后再次行PPH手術或單純外痔切除治療，術后隨訪至今未見再次復發。

1.2方法? 收集患者性別、年齡、術后肛緣水腫、術后血栓形成、排便時間、久蹲久坐、排便次數、便秘或腹瀉、吻合口鈦釘或縫線刺激、炎癥反應、痔類型、飲食習慣、衛生習慣及可能的病因。通過電話詢問、回院復診方式進行隨訪，其內容包括術后出血、腫物突出或脫出及排便情況（有無排便失禁或排便困難）;術后1～12個月隨訪過程中出現痔瘡脫垂、突出或出血癥狀者定義為復發：以是否發生術后復發為因變量（復發賦值為1），進行分析。

1.3統計學處理? 采用SPSS 18.0進行統計分析，計量資料用均數（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用？字2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P<0.05表示差異有統計學意義。多因素分析采用非條件多因素Logistic回歸分析，計算相對危險度（OR）及95%其可信區間。

2結果

2.1中重度痔瘡復發原因? 136例中重度痔瘡術后復發24例（17.65%），其復發主要原因為術后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成，分別為7例、5例、9例和3例。

2.2患者一般資料比較? 以患者性別、年齡、術后肛緣水腫、術后血栓形成、排便時間、久蹲久坐、排便次數、便秘或腹瀉、吻合口鈦釘或縫線刺激、炎癥反應、痔類型、飲食習慣及衛生習慣為候選因素進行單因素分析，結果顯示患者術后過早排便、久蹲久坐、排便次數增多、便秘或腹瀉、進食辛辣食物及局部衛生差可能有關（P<0.05），見表1。

2.3中重度痔瘡手術后復發的多因素分析? 自變量及賦值見表2，結果顯示患者術后過早排便、久蹲久坐、排便次數增多、便秘或腹瀉、進食辛辣食物以及局部衛生差是痔瘡手術后復發的危險因素，見表3。

3討論

痔瘡的治療包括保守治療和手術治療兩方面，而多數情況下患者多選擇保守治療，保守治療能起到暫時緩解臨床不適癥狀的作用，但存在復發率高的缺點，尤其是中度（Ⅱ期）以上患者采用保守治療的復發率更高，故近年多數學者主張針對Ⅱ度以上的中重度患者選擇手術治療，手術的目的是去除病灶，減輕、消除主要癥狀，保護可保留的正常肛墊組織，其手術方法常用的有內扎外剝術（M-M）、創面閉合手術（Fergsuson術）、吻合器痔上粘膜環切術（PPH術）以及Lugasure血管閉合術、選擇性痔上黏膜吻合術（TST術）等，以后者吻合器痔上粘膜環切術（PPH術）、選擇性痔上黏膜吻合術（TST術）應用最為廣泛，然而手術屬于創傷性操作，對內括約肌和周圍神經的損傷常不可避免，容易出現術后出血、疼痛、感染、便秘及尿潴留等并發癥。研究顯示，無論何種手術方式，其術后復發率均占一定的比例。因此，預防痔瘡術后并發癥和復發是近年來臨床研究的熱點。

痔瘡手術后復發常表現為出血、瘙癢、脫垂、肛檢可見痔核等，近年來文獻報道[5，6]，痔瘡術后復發率比較高，但存在較大差異，可能與各地報道的病例臨床分度不同有關。本研究分析了136例中重度痔瘡手術后復發情況，結果顯示術后出現痔脫垂及出血復發者24例，復發率為17.65%，略高于既往研究。其中行M-M手術62例，復發15例（24.19%），PPH聯合外剝內扎術手術患者74例，復發9例（12.16%），顯示前者復發率高于后者，可能與本組病例均為中重度痔瘡患者可能與早期行M-M及PPH手術經驗不足有關，在行M-M手術時對痔核的蒂部結扎不牢固和術后過早給予流質飲食。而在行PPH術時痔核懸吊固定作用不完全、斷流血管不能徹底、痔上黏膜切除的寬度不足以及術后便秘、不良排便習慣等誘發術后復發。PPH聯合M-M術治療中重度痔瘡能較好地解決PPH治療痔核懸吊固定、斷流不足地問題，故其術后復發率低于單純M-M術，提示聯合治療中重度痔瘡可明顯提高手術治療地效果，對降低或減少術后復發有重要的意義。可于術中充分保留皮橋和行括約肌檢抗術，術后定期擴肛，預防肛管狹窄和大便排出不暢摩擦刺激肛乳頭肥大以防止痔術后復發。

中重度痔瘡術后復發的危險因素導致痔瘡術后復發的原因復雜，研究顯示[7]，術后復發原因與肛管狹窄、肛乳頭肥大、吻合口位置過高、切除標本中粘膜圈不完整以及皮贅處理不規范有關。本研究顯示，術后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成是引起中重度痔瘡的主要原因。多因素分析結果顯示在過早排便、久蹲久坐、排便次數增多、便秘或腹瀉、進食辛辣食物和局部衛生差等相關因素的影響，導致肛墊下移、血液動力改變及盆底功能障礙，從而導致痔脫垂及出血。

針對痔瘡術后復發的原因，在預防和對策上除了養成良好的飲食及大便習慣，預防便秘，加強身體鍛煉，同時對引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺增生等進行治療及術后不宜過早排便。重點做好一下幾點：①正確選擇術式和提高手術技巧，由于精準外科是目前的主流，故應做到精細操作，肛鏡固定位置及荷包縫合位置是保證PPH療效的關鍵因素，提出肛鏡應固定于距肛緣1.5 cm及荷包縫于齒線上2.5 cm時施行PPH術[7];②消除影響痔瘡術后復發的相關因素，包括按醫囑手術后不宜過早排便，避免久蹲久坐，減少排便次數，防止便秘，積極治療腹瀉，避免進食辛辣刺激食物以及加強個人局部衛生，堅持每次便后溫水清洗，保持局部清潔和干爽;③加強術后護理，尤其是加強衛生健康宣教，避免術后過早從事重體力勞動，改善不良飲食習慣和不良衛生習慣等;④加強術后隨訪，及時處理患者出現的各種情況，以降低中重度痔瘡術后復發的發生率，從而達到提高中重度痔瘡的手術治愈率和提高患者的工作和生活質量。

總之，中重度痔瘡術后復發原因及影響復發的危險因素相當復雜，及時了解是預防痔瘡術后復發的重要步驟，而正確選擇術式和提高手術技巧及消除各種影響術后復發危險因素是降低術后復發的根本措施，也是今后研究的重點。

參考文獻：

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[4]中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛疾、肛裂、直腸脫垂的診斷標準[J].中國肛腸病雜志，2004，24（4）：42-43.

[5]畢佚，楊國興，王鈺紅，等.PPH對痔瘡合并直腸脫垂患者術后并發癥、騰飛同程度及復發率的影響[J].檢驗醫學與臨床，2017，14（7）：1039-10407.

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[7]姚金科，黃延年，張曉，等.PPH治療重度痔瘡療效的影響分析[J].中國民族民間醫學，2016，25（12）：99-100.

收稿日期：2020-02-24;修回日期：2020-03-27

編輯/馮清亮