DRGs新付費方式下 對公立醫院財務管理的探索

周劍宏

（江蘇省靖江市中醫院，江蘇 泰州 214500）

一、引言

醫療保險制度改革的中心環節是醫保付費方式的變革，這也是我國當前新醫改“組合拳”中重要內容之一。醫保付費方式從最初的按服務項目付費逐步轉向總額預付制和單病種結算相結合，最終實行疾病診斷分組（DRGs）付費這一國際公認的先進支付方式。DRGs的實質是將醫療費的控制主體放在了醫院一方。雖然將醫療費用管理責任轉嫁到各公立醫院身上，有助于醫療費用的增速和醫保機構自身的管理風險的管控，但同時也使公立醫院的財務風險加大，增加了公立醫院的管理壓力。當前，各公立醫院財務管理方面需要應對的問題是合理有效地對醫療費用實施嚴格監控，防范風險，在醫保轉型新形勢下使公立醫院在激烈的醫療市場競爭中占據有利地位，更好地為患者服務。

DRGs即疾病診斷相關分組法，屬于按病種打包付費的一種方式，它的核心思想有三：一是方便管理，每一組的病例在某一方面都具有相同的特征；二是以診斷為基礎，再綜合考慮病人的年齡、手術、并發癥以及合并癥等情況；三是付費標準化，將醫院對病人的診療所發生的費用進行標準化制定。從而使復雜與隨機的醫療實現規范化和標準化支付。與以往的付費方式相比，DRGs的優點還是非常明顯的：第一，有利于避免醫療費用的畸形增長，遏制過度醫療的不良風氣。第二，有利于促進醫療資源合理分配，促進醫療優質資源的高質量發展。第三，有利于提高醫院管理水平，提升醫院綜合競爭力。第四，有利于降低患者的自負比例，減輕病人負擔，和諧醫患關系。

二、DRGs 付費方式下公立醫院醫療財務管理實施路徑

（一）厘清醫院運行思路，科學制定財務管理制度模式

當前，新醫改方案在穩步推進，國家在民生尤其是醫療方面加大投入力度。醫療機構應順勢而為，厘清醫院運行思路。在DRGs 付費方式下醫院大幅盈利已不可能，醫院的發展只能依靠政府的投入、醫院的運行絕大部分市場來自醫保。醫院資本性支出需求政府將給予保障，而經常性支出需求醫院需自行解決；建立新項目要多方爭取財政的專項補助；醫院日常運行成本在醫保獲得充足的補償。醫院在醫療資源供需關系調整方面壓力加大，醫療保險制度以收定支的硬性預算約束尤劇。與其退讓躲避，不如變革對接。醫院只有適應新醫改方案，主動對接醫保經辦機構，并與其建立良性的合作伙伴關系，醫院才能在變革中找到新的出路，求得新的發展。醫保支付方式的變革必將影響到醫療機構自身的發展模式，如何實現由資本擴張、規模擴大發展模式向醫院的高質量發展模式轉變，不僅需要提升醫院的財務管理水準，還需要加大醫療科研的投入，提高研發水平，加強學科建設的力度。

（二）增強全面預算管理的作用和約束力

DRGs付費方式對醫院的全面預算管理提出了更高的要求，醫院的預算收入的計算方法只能采用零基法，根據每個病組在醫院歷史數據中的數量乘以病組標準得出收入最高預算總額，零基預算法將耗費大量的人力、財力和時間。預算收入是醫院成本的天花板，成本支出超過預算收入就意味著虧損。醫院應精準掌握成本控制的著力點，加強臨床科室預算管理，將科室的藥品、耗材支出納入科室預算，制定相應的預算考核措施。定期了解預算執行情況，分析形成差異的原因，考核預算結果，激發科室參與醫院全面預算管理的熱情，增強科室成本控制的主動性。

（三）合理確定醫院的病組費用標準

基于醫保機構設定的相關病種的醫療費用定額標準，公立醫院只有將醫療服務成本降低在標準以下，公立醫院才會有結余。而且成本越低，結余就越大，公立醫院營利就越多，對公立醫院的發展就越有利。因此，公立醫院應實施臨床路徑下的病種成本核算，合理確定醫院的病組費用標準。醫院應該成立DRGs付費方式改革領導小組，下設辦公室，醫院主要領導任改革小組組長，組織協調各方面工作，辦公室負責具體工作的落實。根據臨床路徑確定DRGs分組的標準和依據，制定出運行的流程圖以及結算方式。病種分組后，根據醫院的歷史數據測算出每個病組平均費用的權重，再根據醫保基金對醫院的預算總額和當地的費率水平，計算出每個病組的付費標準。并在此基礎上進行調整，適當提高疑難病組權重，降低簡單病組權重，最終形成適用于醫院的病組費用標準。

（四）加強醫用耗材使用的管控

隨著醫療技術的迅猛發展，醫用耗材特別是高值耗材在醫療費用中所占的的比重越來越大，加之利益的驅動和過度的醫療，導致材料費用增長速度遠高于醫療費用增長速度，節約和降低醫用耗材也就意味著成本的快速降低，為公立醫院的營利增加了可能性。醫院應加強對采購環節的監管，通過招標的方式或者采購聽證會的方式讓公立醫院在選擇使用醫用耗材時要對其品種、品牌、質量、價格等信息有一個充分地認識和了解，經過充分評估和論證環節，使性價比較高的醫用耗材進入公立醫院使用領域。同時，要建立嚴格的醫用耗材準入的審批制度，把公開招標、采購聽證與嚴格的審批制度有機結合起來，防止弄虛作假，以次充好，價格虛高等問題的發生。嚴格的審核制度應當包括醫院方的審核以及相關科室的審核。臨床科室對不同品牌醫療耗材拿出審核意見后，耗材采供科還要去了解該耗材供應商有沒有較高的資質和信譽，在同級醫院近期的使用情況如使用量是否有異常變化，供應商有沒有做臨床，醫務人員評價如何等等，審核通過獲得一致性評價后再上交醫院主管領導審批。在使用環節要加強監管，有些醫用耗材在消毒達標情況下可以重復使用的，要多次使用，充分體現其使用價值。

（五）及時處置監管違規信息，盡量減少拒付發生

目前，醫保機構開發出了醫保信息實時監控系統，對醫院實時上傳的門診處方、住院醫囑進行監管，凡涉及違規收費、與疾病診斷無關檢查、不合理用藥和治療，發出警示提醒并要求醫院做出合理解釋，如醫院回復不能讓醫保機構滿意，這些費用將被拒付。醫院應高度重視此項工作，醫務、護理、物價、醫保、考核、財務等科室要多科合作，對監管到的不良信息，共同分析，如實屬臨床需求要給予專業的答復，據理力爭，取得醫保機構的認可；如確屬違規行為，要查找違規發生的原因，制定相關的制度來進行控制，對違規的科室和個人做出考核和處罰，同時加強全院醫務人員的學習，杜絕類似問題不再發生。

（六）合理應對醫保飛行檢查，維護醫院合法利益

醫保機構的飛行檢查，對醫院的管理提出了更高的要求。一部分醫院認為是合規合法的收費在醫保機構數據比對面前就會認為是違規，可能會面臨處罰。如醫療服務項目價格手冊規定超聲檢查可以收取醫用消毒超聲耦合劑，但每個病人的用量是不確定的，有多有少，檢查醫生本著節約的原則，一支可能多用。再如有些急診病人，攝片后直接去醫生電腦察看影像報告，而不去自助機進行膠片打印。就樣就會導致這些科室的材料收入大于材料領用而產生所謂的“溢庫”。對于前者節約了寶貴資源，無論是醫院還是社會都應該是作為鼓勵的行為而不是處罰，對于后者的不確定性，應該定性為醫院的其他收入，處罰缺乏依據。醫院應該與醫保機構進行溝通，避免公式化檢查，維護醫院合法利益。

（七）挖掘信息系統潛力，動態掌握醫保病人相關數據

醫保機構為了考核醫院醫保政策執行情況和運行質態，對醫院制定了一系列指標進行考核，每一項指標未達標就按照年初制定的標準進行處罰，從醫保結算資金內進行扣減，醫院的醫保結算收入打折成了常態化。如何動態掌握醫保相關指標數據，實現醫保結算收入不打折？醫院信息科應在his系統的基礎上開發出醫保信息查詢系統，對各臨床科室的抗生素藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥、高值耗材等使用情況進行實時統計和監控，使科室動態掌握藥占比、耗材比等成本性指標；能夠使臨床科室知曉本科室以及全院醫保結算總額和醫保病人數，做到人均費用、日均費用、自費比例等質量性指標不超標，將調控工作提前進行，努力實現醫保結算收入百分百入賬。

（八）科學控制結算差額，及時確認壞賬損失，加快沉淀資金的收回

由于醫院是按照國家規定的醫療服務項目確認應收醫療款，而醫療保險機構則依據單病種、DRGs等付費方式與醫院進行實際結算，由此會產生差額。理論上講醫院醫保費用控制得當，結算差額應為負數，這才能體現超支不補節約歸己的調控理念。但任何一個政策都有他的兩面性，DRGs付費雖然有著良好的制定初衷，但在具體實施中，容易出現推諉拒收重癥病人、限制高新技術使用等弊端，不利于醫院的長遠發展。因此結算差額的控制應科學制定，以醫院能夠自行消化為度。對于醫保部門在相關檢查中發現因重復收費、超定價收費、醫囑記錄不全等管理不善原因而拒絕支付的款項，應該及時確認為壞賬損失沖減壞賬準備金或者確認為當期費用。財務部門還應經常了解醫保欠款情況，與醫保機構溝通了解欠款的種類和原因，并及時催收，使發生在醫療保險機構的應收賬款能夠及時收回，降低醫院的財務成本。

三、結束語

總之，醫院是醫療保險的主要實施主體，醫院和醫保是一對矛盾統一體，既互相制約又互相依賴，DRGs醫保支付方式的優化變革，倒逼醫院必須實行精細化管理，以豐富的管理手段、有效的管理措施、強大的信息支持和科學的評估策略來適應日益精準的醫保管理。醫院的財務管理要準確把握醫保管理的著眼點，充分利用其豐富多樣的評估和預測方法來降低醫療服務成本、調整醫院收入結構、提高資源利用效率、控制醫保拒付風險，為醫院的科學決策提供強有力的財務依據。