帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定超前鎮痛對老年髖關節置換術后應激激素水平及OAA/S鎮靜評分的影響

陸海波， 廖興志， 施冬冬

(解放軍聯勤保障部隊第904醫院/原第101醫院麻醉科, 江蘇 無錫 214000)

隨著現代老年人口的不斷增長，老年人由于反應遲鈍、步態不穩容易出現跌倒事件，增加了骨折發生風險。髖關節骨折是老年骨折患者的常見類型，保守治療容易出現延遲愈合、肌肉萎縮、關節僵硬等問題，嚴重影響老年患者的生活能力和生活質量。隨著現代外科手術技術的提升，越來越多的老年骨折患者選擇通過手術治療。髖關節置換術主要是利用人工關節來代替受損的髖關節，目前在臨床得到了推廣使用[1]。但是老年患者由于合并慢性病，對手術的耐受度較差，因此圍手術期間容易出現多種并發癥，如術后譫妄、認知功能障礙、壓瘡等,術后并發癥的出現與身體應激反應有密切的相關性，因此在圍手術期間需要采取相應的干預措施，降低老年患者術后應激反應，減少并發癥的發生[2]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，在手術鎮痛鎮靜中具有較好的應用效果，半衰期為5min，將其應用于老年髖關節置換術患者中能夠有效改善患者術后疼痛情況，同時減輕應激反應[3,4]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的酰胺前體化合物，能夠有效降低外周環氧化酶-2(COX-2)的分泌，從而降低前列腺素的表達水平，具有較好的鎮靜、抗炎效果；同時該藥物能夠有效抑制中樞神經系統表達COX-2，具有雙重鎮靜的效果，因此在手術鎮痛鎮靜中也得到了推廣使用[5]。文章選取2018年6月至2020年2月184例醫院收治行單側髖關節置換術的老年患者，分析帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定超前鎮痛對老年髖關節置換術后應激激素水平及OAA/S鎮靜評分的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年6月至2020年2月184例醫院收治行單側髖關節置換術的老年患者，以隨機數字表法簡單隨機分為兩組。觀察組92例：男48例，女44例；年齡61～82歲，平均(72.6±5.2)歲。對照組92例：男47例，女45例；年齡60～83歲，平均(71.5±5.6)歲。本次研究經醫院倫理委員會批準。入選標準：①ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級手術患者；心功能正常且行單側全髖關節置換術的患者；②患者和家屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：嚴重肝腎功能障礙、嚴重營養不良、凝血障礙以及免疫系統疾病的患者。兩組在一般資料的比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法:進入手術室后常規面罩吸氧，監控患者的心率、平均動脈壓、血氧飽和度等生命體征，同時開放靜脈通道，所有患者均采取硬膜外麻醉，硬膜外穿刺之后注入3mL2%利多卡因(批準文號：國藥準字H20044620；生產企業：華北制藥股份有限公司)，5min后硬膜外管注入0.5%甲磺酸羅哌卡因(批準文號：國藥準字H20051519；生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司)。硬膜外麻醉成功后，局麻下右頸內靜脈穿刺置管輸血輸液。測試麻醉平面后，術中根據患者的麻醉情況追加3～4mL0.5%甲磺酸羅哌卡因。對照組采取右美托咪定超前鎮痛，具體措施為：手術結束前40min給予1ug/kg右美托咪定(批準文號：國藥準字H20090251；生產企業：江蘇盛迪醫藥有限公司)，用生理鹽水稀釋至10mL，以微量注射泵以1mL/min的速率注射，在10min內完成注射。觀察組則采取帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定超前鎮痛，具體措施為：右美托咪定的用藥方法同對照組，手術結束前40min給予40mg帕瑞昔布鈉注射液(國內分裝批準文號：國藥準字J20130044；生產企業名稱：PharmaciaandUpjohnCompany；國內分包裝企業名稱：輝瑞制藥有限公司)，緩慢靜脈注射。

1.3觀察指標:觀察兩組患者術后不同時間的VAS評分，同時比較兩組患者術后應激指標(超氧化物歧化酶-SOD、丙二醛-MDA)水平以及OAA/S鎮靜評分的差異，最后統計兩組患者不良反應發生率差異。VAS評分采用視覺模擬評量表進行評價，總分為10分，分數越高代表疼痛程度越嚴重。OAA/S鎮靜評分分為5個級別：1級：患者無意識且輕輕拍打軀體無反應，但對傷害性刺激有應答反應；2級：患者意識模糊但未完全喪失意識，大聲呼喚姓名無應答反應；3級：意識模糊但未完全喪失，輕拍軀體有應答反應；3級：患者意識模糊，大聲呼喚姓名有應答反應；4級：患者意識模糊，呼喚姓名時有應答反應；5級：意識清醒且能夠正常應對護理人員的提問。

2 結 果

表1 兩組不同時間VAS評分差異分)

2.1兩組不同時間VAS評分差異:重復測量方差分析顯示，兩組VAS評分的時點、組間差異、時點與組別的交互效應均有統計學意義(P<0.05)。不同時點組內比較，兩組患者觀察VAS評分均表現為6h時>12h時>24h時，隨術后時間增加而降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；不同時點組間比較，觀察組術后各個時點VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者術后1d應激反應相關指標以及OAA/S鎮靜評分差異:兩組術后1d的SOD、MDA以及OAA/S鎮靜評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者不良反應發生率差異:觀察組不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后1d應激反應相關指標以及OAA/S鎮靜評分差異

表3 兩組患者不良反應發生率差異n(%)

3 討 論

髖關節置換術是目前髖關節疾病外科手術治療的常用術式，主要是利用人工髖關節置換代替受損髖關節。雖然近些年來髖關節置換術的療效與安全性不斷提升，但是患者術后仍有一定的并發癥發生風險，這主要是由于術中出血、術中操作以及手術切口引起的各種應激反應[6]。術后疼痛是髖關節置換術后的常見并發癥，疼痛可引起心率加快、血壓升高等癥狀，需采取有效鎮痛措施，預防患者術后應激反應引起的各種并發癥。

右美托咪定是一種α2受體激動劑，對α2受體具有較高的親和力，常用于ICU和手術的鎮靜治療中。該藥物靜脈注射后半衰期為6min，在體內廣泛代謝后隨尿液排出，清除半衰期為2h。由于該藥物經腎臟代謝，因此腎功能損傷患者應用時可能產生較大的不良反應。因此本次研究中剔除了肝腎功能障礙的患者。同時由于老年患者腎功能下降，因此在應用該藥物時需要密切觀察腎功的變化。右美托咪定能夠特異性與而α2腎上腺能受體結合并激活這些受體，導致交感神經興奮活性進一步提高，減輕神經內分泌反應，從而達到鎮靜的效果，有效改善患者術后的疼痛癥狀。在ICU老年患者中使用右美托咪定時存在較高的心動過緩以及低血壓發生率，因此需要嚴格控制用藥劑量。該藥物聯合其他鎮靜劑、麻醉藥物應用能夠提高鎮靜效果。

帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體抗炎藥，主要是通過抑制環氧化酶-2(COX-2),從而阻斷前列腺素的合成，具有較好的抗炎、鎮痛效果。帕瑞昔布鈉在臨床研究中表現出較好的抑炎反應，同時降低炎癥介質水平，可改善患者術后疼痛情況，從而降低術后應激反應。該藥物靜脈注射后經肝臟酶水解為伐地昔布，半衰期為22min，在肝臟內可通過多種途徑消除，約有70%的藥物經尿液排出，血漿清除率為6L/h，患者靜脈注射后藥物的消除半衰期為8h。有研究[7]通過對比發現，采用帕瑞昔布鈉的觀察組與采用瑞芬太尼的對照組術后不同時間VAS評分均更低，且兩組間的比較差異有統計學意義，這說明了帕瑞昔布鈉在術后鎮痛中具有較高的鎮痛效果。該藥物在老年患者中的清除率要低于年輕患者，且由于該藥物不經腎臟代謝，即使合并腎功能損傷也可應用該藥物；輕中度肝功能損傷患者的伐地昔布暴露水平明顯升高，因此初始計量需要降至常規量的50%，對于重度肝功能損傷的患者則不建議使用該藥，本次研究中也剔除了嚴重肝功能損傷患者。將帕瑞昔布鈉與右美托咪定的聯合應用，能夠有效降低患者應激反應率，改善術后生活質量。本次研究發現，觀察組術后不同時間VAS評分均明顯低于對照組，這說明通過帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定的超前鎮痛方案能夠有效改善老年髖關節置換術患者術后疼痛癥狀。

氧化應激反應的發生與各種術后并發癥的發生有密切的相關性。血清MDA水平反應了機體的氧化反應狀況，SOD是一種氧自由基清除劑酶，能夠提高機體的抗氧化能力。OAA/S鎮靜評分主要反應了患者術后的鎮靜情況[8]。本次研究中兩組術后1d的SOD、MDA以及OAA/S鎮靜評分比較差異有統計學意義，這說明帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定超前鎮痛能夠有效改善患者術后應激反應，從而提高鎮靜效果。帕瑞昔布鈉與右美托咪定在臨床的應用較為廣泛，且表現出較高的安全性。本次研究中觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，這說明帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定的鎮痛方案不會增加不良反應發生率，同時具有較高的安全性。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定超前鎮痛在老年髖關節置換術患者的應用能夠降低患者術后疼痛，改善術后應激反應。