從司法鑒定角度談醫院如何處理醫療糾紛

張祚海

勝利油田中心醫院，山東 東營 257000

醫療糾紛處理仍是當前困擾醫院、醫務人員的難題。醫療糾紛處理“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的時代已經過去，隨著依法治國的不斷推進，法律手段解決糾紛的理念已被醫患雙方所認可，醫療糾紛處理進入了“法治+理性”的時代。醫療糾紛處理的實質參與方更加多元化，更加側重于從法律、法規、診療規范等方面分析問題，而司法鑒定是解決醫療糾紛的重要技術手段，為法院判決提供了重要參考。本文從司法鑒定視角出發，對醫療糾紛處理提出合理建議，以提高醫院管理水平和醫療安全。

一、司法鑒定與醫療糾紛處理間的關系

（一）醫療損害鑒定的現狀

醫療損害鑒定這一名稱的由來，應該自2010年《侵權責任法》實施之后逐漸明確，經過了長時間的實踐，2018年《醫療糾紛預防和處理條例》頒布實施，進一步細化了醫療損害鑒定，但是目前仍存在如醫療損害鑒定專家庫的組建使用、收費等問題未予以徹底解決，即《條例》實施了，問題仍存在。《醫療糾紛預防和處理條例》在實施后，司法鑒定學術界也展開過激烈的討論，就條例實施后醫療損害鑒定的程序、專家庫的資源共享、鑒定咨詢專家是否擔責、出庭、醫學會與司法鑒定機構收費不統一等問題進行探討，發現了一些細節問題還有待于實踐中去解決。醫療損害鑒定作為醫療損害責任糾紛處理中的重要一環，尚存在很多未統一的問題，那醫療糾紛處理的不確定性便可想而知。

（二）對司法鑒定解決醫療糾紛技術性問題的認識

司法鑒定是在訴訟活動中為了解決專門性問題而產生的，即事實問題不屬于司法鑒定解決的范疇。那么司法鑒定如何解決醫療糾紛處理中的技術問題呢？首先，需要明確什么是事實問題，什么技術問題。事實問題，顧名思義，是對一個現象是否存在的客觀判斷，不需要專業人士的分析和判斷便能夠得出正確的結論；技術性問題，也可以說是專門性問題，是具有專業知識的人，利用其技能、方法，綜合分析、判斷得出的一種意見，而這種意見不能等同于結論，所以在刑法、民法領域，都在修法的過程中將司法鑒定結論改成了司法鑒定意見，

（三）司法鑒定對于醫療糾紛處理的重要性

近年來醫療糾紛明顯增多，緊張的醫患關系已成為社會關注的焦點［1］。在醫療糾紛訴訟中，醫療損害鑒定起到了至關重要的作用，這里的醫療損害鑒定就是指司法鑒定，司法實踐中甚至出現了“以鑒代審”的現象且大量存在，當然這與醫療糾紛的專業性、法官及律師、當事人缺乏醫學專業知識等都有很大關系。醫療侵權糾紛案件中的責任認定主要依據醫療損害鑒定結論，那么醫療損害鑒定結論則成為醫療糾紛處理中的唯一醫學依據，這就使醫療損害鑒定在處理醫療爭議中不可或缺［2］。因此，對于醫療機構中從事醫療糾紛處理的人員來說，必須重視醫療損害鑒定，只有了解醫療損害鑒定，才能更好的處理醫療糾紛。

二、醫療機構在醫療糾紛處理中存在的問題

（一）主動性差，往往先知后覺

醫務人員作為與患者接觸最為直接的人員，最容易發現醫療糾紛的隱患或者苗頭，如患者對醫療效果不滿意、對醫療護理服務不滿意等，這也是解決糾紛隱患的絕佳時機。但是在醫療損害鑒定聽證會上，發現很多醫務人員未引起重視，導致糾紛隱患升級，醫患矛盾產生并加劇，為后期處理醫療糾紛增加了難度。醫患之間本身都有共同的目標，就是解除病痛，所以在糾紛的初期，醫患雙方都可以通過打“感情牌”的方式來和平解決，這種解決方式易于讓雙方接受，效果比較好。

（二）內部不統一，容易使問題復雜化

醫療機構是一個系統，醫、護、技都參與到患者的治療中，在醫療糾紛的處理中，因為內部溝通不到位、缺乏合理的工作機制、醫患之間信息不對稱等原因，導致在對患方的解釋過程中，經常出現醫院內部的解釋前后不統一，每個人的說法不統一，這樣將本來簡單的問題復雜化，讓患方的不信任感增強，容易激化醫患矛盾。在醫療損害鑒定過程中，也發現了病歷記載前后不一致，不同科室之間說法不一致的情況。

（三）知情同意重視不足

知情同意是醫患雙方共同參與的過程，是法律強制性規定，屬于醫務人員必須履行的法定義務。通過大量的醫療損害司法鑒定文書發現，最后導致醫方承擔責任的案例中，基本都存在溝通告知方面的缺陷，這也反映出醫務人員對于醫患溝通的重視程度還不夠。實踐中，很多醫務人員都是讓患方簽字而忽略了知情同意過程的重要性，一旦發生糾紛，醫患雙方各執一詞，難以達成統一，糾紛升級在所難免。

（四）對醫療糾紛處理及其后果認識不足

《醫療糾紛預防和處理條例》實施后，醫療損害鑒定主要作為司法訴訟的重要手段，醫療事故鑒定僅適用于醫療糾紛的行政處理，即醫療損害鑒定解決的主要是民事賠償問題，醫療事故鑒定的后果可能會涉及行政處罰，確立了民事賠償和行政處理雙軌并行的原則。而在之前，醫療糾紛的處理主要是民事賠償，即使進行了醫療事故鑒定，也很少有進行行政處理的案例。在當今的新形勢下，應該選擇合理的方式去解決糾紛，認識到醫療事故的后果和處罰性，從而促進醫務人員在行醫過程中嚴格按照診療規范去操作，以確保醫療安全。

三、對策與建議

（一）建立預警制度，早發現，早介入

建立醫療糾紛預警制度，對于糾紛隱患、苗頭，一旦發現，及時發出預警，由醫院相關部門及時組織醫療、護理、法律、心理專家進行討論，制定方案，對癥下藥，緩解醫患緊張關系。部分醫務人員擔心預警后會受到懲罰，所以要打消醫務人員的顧慮，實行預警非處罰制度，同時對于能夠積極主動發現、報告并解決糾紛隱患的醫務人員，給予適當的獎勵，鼓勵醫務人員的積極性。

（二）建立健全溝通機制

醫院應建立發言人制度，統一應對媒體和對外發表聲明；建立健全內部溝通機制，對于糾紛隱患中患方的問題，進行客觀統一的解釋和答復，避免出現前后矛盾的現象；適應新形勢需要，應加強輿情危機應對，避免某些媒體過度渲染導致矛盾升級。

（三）對癥下藥，實施差別化知情告知制度

充分利用現代科技的先進性、可移動性，對于一些常見疾病、手術等，可以采取制作統一的視頻、動畫等模式，讓患方直觀的感受到手術、疾病的風險、受益等，保障患方的知情權；對于特殊患者，如家庭成員對于病人治療措施各持己見等情況，可以開展多學科談話，各學科經主治醫師先行交流，待意見一致后，再共同與患方談話告知，從而減少上下級醫師之間、不同科室之間與患方因溝通不一致而引發的醫療糾紛［3］。

（四）重視醫療損害鑒定，做好各項準備

在醫療過錯的認定方面，采用的是18種醫療過錯類型進行歸類分析。需要說明的是，該18類醫療過錯類型僅僅是醫療過錯的一種類型化概念，其中的內涵不能僅依字面意思理解。每一種過錯類型的認定，均要回歸到相關法律、法規、診療規范、操作規定及臨床實踐指南上來［4］。在醫療糾紛處理過程中，要充分認識到醫療損害鑒定的重要性，了解鑒定的規律和內容，充分討論，組織好陳述材料，在尊重客觀事實的基礎上做好應對。

醫療損害鑒定作為司法鑒定的一種，屬于中立第三方，作為醫療糾紛處理過程中的重要證據，必須引起醫療機構的足夠重視，這樣才能做到公平、公正的處理醫療糾紛，給醫患雙方一個滿意的交代，從而促進醫方不斷改進醫療服務質量，以確保患者安全。