南非基本藥物遴選模式及其對我國的啟示

張曉宇 顏建周 邵蓉

摘 要 目的：為我國基本藥物遴選工作進一步規范和完善提供參考。方法：介紹南非基本藥物遴選模式，包括組織機構及職責、遴選標準、遴選程序及動態調整機制、實施效果等，并對我國基本藥物遴選模式的完善提出建議啟示。結果與結論：南非各級藥物治療委員會負責收集基本藥物的相關申請并提交給國家合理選擇小組進行初步篩選，并最終由國家基本藥物目錄委員會進行決定;遴選標準主要基于世界衛生組織的基本藥物遴選標準;遴選依據是南非標準治療指南;同時建立了自下而上的常態化用戶反饋機制對目錄進行動態調整，審查過程較為重視藥物的證據及證據等級。總體來說，南非遴選的基本藥物用戶認可度較高，應用情況良好。建議我國可適當參考南非的做法，將臨床指南作為遴選依據之一，建立日常逐級反饋通道，加強對藥物相關證據的審查，規范我國的證據分級系統，結合我國國情，最終探索出具有中國特色的基本藥物遴選模式。

關鍵詞 南非;基本藥物;遴選;證據等級;啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for further standardizing and improving the selection of essential medicine in China. METHODS： The selection mode of essential medicine in South Africa was introduced， involving organizational structure and responsibilities， selection criteria， selection procedure， dynamic adjustment mechanism and implementation effect. The suggestions were put forward for improving selection mode of essential medicine in China. RESULTS & CONCLUSIONS： Pharmaceutical and Therapeutics Committees at all levels in South Africa were responsible for collecting applications for essential medicine and submitting them to the Rational Selection Group for preliminary screening， which was finally decided by the National Essential Drugs List Committee; the selection criteria was mainly based on WHO essential medicine selection criteria; the selection basis of essential medicine in South Africa was based on standard treatment guidelines; a bottom-up normalized user feedback mechanism was established to dynamically adjust the list， and more attention was paid to drug evidence and evidence level in the review process; the review points tended to focus on evidence and the level of evidence. In general， the selection of essential medicines in South Africa had high recognition and good application. It is recommended that China appropriately refer to the practice of South Africa， take clinical guideline as one of the selection criteria， establish daily gradual feedback channels， strengthen the review of evidence， unify Chinese evidence grading system， and combine Chinese national conditions to finally explore a selection model for essential medicine with Chinese characteristics.

KEYWORDS? ?South Africa; Essential medicine; Selection; Evidence level; Enlightenment

基本藥物制度是藥品供應保障制度的基礎，是引領我國藥物政策以及醫改政策發展的核心動力。基本藥物目錄是基本藥物制度的實施載體，基本藥物的遴選是基本藥物制度的首要環節和基礎性工作，其品種、數量、類別、結構等均與基本藥物制度實施效果密切相關[1]。

2018年9月，國務院辦公廳《關于完善國家基本藥物制度的意見》（以下簡稱“意見”）[2]中強調，“應進一步完善目錄調整管理機制，注重突出藥品臨床價值，堅持動態調整和調入調出并重”。但目前我國基本藥物遴選還存在許多問題，如基本藥物遴選依據不明確，雖然“意見”中提出基本藥物遴選應以診療規范、臨床診療指南和專家共識為依據，但現階段我國基本藥物遴選還主要采用專家評審的方式，評審專家多以自己的臨床用藥習慣和主觀判斷作為基本藥物目錄的遴選依據，具有一定主觀性[3];社會參與度較低，藥物遴選主要由國家行政力量強制實施，未能廣泛征求相關利益方的意見，導致基本藥物遴選結果可能與臨床實際需求偏離等[4]。

南非早在1996年就開始推行國家藥物政策（NDP），并建立了基本藥物制度，其公立基層醫療機構所用基本藥物均由政府免費提供，由中央公共采購系統統一采購， 中央進行價格談判， 省級相關機構負責購買，這使得其基本藥物可獲得性大幅提高，基本藥物制度實施效果顯著[5]。而我國直到2009年才正式建立基本藥物制度，晚于南非十余年。南非與我國共同位列“金磚五國”，均屬于中高等收入發展中國家，貧困人口居多，貧富差距較大，醫療保障體系發展均不完善[6]。因此，其基本藥物目錄遴選的成功經驗可能對我國有一定的參考借鑒價值。基于此，本文介紹了南非基本藥物遴選模式的成功經驗，并結合我國基本藥物目錄遴選中存在的實際問題， 提出改進我國基本藥物目錄遴選環節的政策建議， 以期為我國基本藥物目錄遴選工作進一步規范和完善提供參考。

1 南非基本藥物制度概況

南非與我國均屬于中高等收入發展中國家，且醫療保障體系發展均不夠完善，兩國經濟發展與健康投入/產出情況[7-8]比較見表1。

1996年，南非NDP出臺，其首要目標是確保南非所有公民都能獲得基本藥物，這項政策的出臺標志著南非基本藥物制度正式建立。其基本藥物制度主要涵蓋了以下內容：立法與規章，藥物定價，藥物采購和分配，藥物遴選，合理用藥，監測和評價等[9]。經過20多年的發展， 南非已建立了較為完善的基本藥物制度，涵蓋了基本藥物制度實施的方方面面，為基本藥物的生產、供應、貯存、分配和使用奠定了基礎。

南非基本藥物制度的實施基礎是南非《標準治療指南和基本藥物目錄》（Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List，STG/EDL）。STG/EDL是其國家初級衛生保健的基礎，在基本藥物采購/使用、標準治療指南和合理處方培訓、為醫護服務提供者提供藥物信息、支持國家醫藥產業發展等方面都具有重要的指導作用[10]。南非STG/EDL由STG和EDL兩部分組成，其中STG包括各類疾病的各種推薦治療方案（包括藥物治療和非藥物治療），EDL則囊括了STG中推薦的所有藥物。截至目前，南非已經針對初級衛生保健及二級/三級醫院兩個級別的醫療保健活動發布了15個版本的STG/EDL[11]。最新版初級衛生保健STG/EDL為2018版，收錄了263種基本藥物;最新版二級/三級醫院（針對成人患者）的STG/EDL（以下簡稱“醫院成人版STG/EDL”）為2019版，收錄了447種基本藥物;最新版二級/三級醫院（針對兒童患者）的STG/EDL（以下簡稱“醫院兒童版STG/EDL”）為2017版，收錄了297種基本藥物。此外，針對三級/四級醫院治療特定疾病或特殊臨床護理等醫療保健活動，南非還會動態發布基本藥物補充目錄，列出了推薦使用的藥物或在某些情況下不推薦使用的藥物[12]。現對南非基本藥物遴選的組織機構及職責、遴選標準、程序及動態調整機制和實施效果等進行介紹，報道如下。

2 南非基本藥物遴選模式

基本藥物遴選是完善基本藥物目錄的第一步，高質量的STG/EDL來源于科學、合理的遴選方案。南非將基本藥物遴選方案明確列入NDP[13]，其基本藥物遴選方案主要參考WHO的基本藥物遴選標準，以STG為依據，采用申請制，在審查過程中重點關注科學的證據及證據等級，并建立了自下而上的常態化用戶（指衛生保健工作者和STG/EDL使用者）反饋機制，形成了較為完善的遴選模式。

2.1 組織機構及職責

南非基本藥物遴選相關機構的工作重點主要包括收集所有用戶對調整STG/EDL的申請或反饋、對申請進行初步篩選、技術審查以及最終決策等。

南非各級藥物治療委員會（Pharmaceutical and Therapeutics Committees，PTCs）在遴選過程中負責收集STG/EDL的相關申請或反饋，同時負責確保醫療機構按照目錄要求提供基本藥物;省級PTCs還有權根據當地情況，如流行病學調研情況等，合理地調整STG/EDL。

南非國家合理選擇小組 （Rational Selection Group， RSG）則在遴選過程中對擬調整STG/EDL的申請進行初步篩選，并負責對當前的治療費用進行評估。

南非國家基本藥物目錄委員會（National Essential Drugs List Committee， NEDLC）是負責基本藥物目錄遴選、制定及修訂最主要的決策主體。NEDLC是一個非法定的咨詢委員會，其主席由南非衛生部的高級官員擔任，其他主要成員包括醫學和藥學領域的專家、省級基本藥物目錄委員會的代表等[14]。NEDLC每兩年對基本藥物目錄進行一次檢查和調整， 并將其分發給國內所有的衛生工作者[10]。NEDLC主要包括技術職能和決策職能兩方面。其技術職能由4個技術小組委員會（Technical subcommittee）承擔，分別由初級衛生保健、二級/三級成人醫院、二級/三級兒童醫院和三級/四級醫院級別的技術專家組成審查委員會。技術小組委員會負責文件審查、證據評估等工作，包括審查STG/EDL的相應章節以及經RSG篩選通過的申請，為NEDLC的最終決策提供建議。

2.2 遴選標準

南非基本藥物遴選標準主要基于WHO的基本藥物遴選標準[15]，如：（1）必須滿足大多數人的治療和保健需求;（2）必須有足夠的、經過驗證的有效性科學數據;（3）均應具有實質性的安全性和風險-收益比;（4）必須具有可接受的產品質量，并且必須進行連續檢測;（5）通常是含有單一藥理活性成分的藥物，但當多種藥理活性成分具有協同作用或能夠改善患者的用藥依從性時，可考慮納入復合藥物;（6）目錄中的藥物僅以其通用名稱列出;（7）如果多個藥物在臨床上具有同等療效，則將根據成本優勢、研究數據、藥動學特性、患者依從性、當地制造商的可靠性等進行比較后決定;（8）當新增疾病及新增、刪除或替換目錄中的藥物時，必須有科學的證據和流行病學的相關證據予以支持，或與現有藥物相比更具成本-效益優勢。

2.3 遴選程序及動態調整機制

1996年，南非為確保其國家初級衛生保健中基本藥物的可獲得性，在經過漫長的調研階段后，NEDLC起草了一份最常見的疾病和健康問題清單，并制定了治療指南初稿;然后向社會廣泛征求意見，并根據征求得到的意見對初稿進行修改，形成了最終的STG;隨后，由STG中的藥物衍生出EDL，并于當年發布了第1版STG/EDL[11]。盡管第1版STG/EDL的重點放在了初級衛生保健即基層醫療方面，但南非并未忽略醫院級別的STG/EDL的制定。在第1版初級衛生保健STG/EDL發布的同時，NEDLC已經開始著手制定醫院級別的STG/EDL，并于1998年發布了第1版分別針對成人和兒童的STG/EDL。

但南非STG/EDL并非是一成不變的。目前，南非已經針對初級衛生保健及二級/三級醫院兩個級別的醫療保健發布了15個版本的STG/EDL[11]，詳見表2。

2.3.1 申請條件 南非STG/EDL的動態調整采用申請制，所有用戶都可以通過醫院、區級或省級PTCs逐級提出STG/EDL調整申請，申請時需提交的內容以表格形式呈現。

2.3.2 審查程序 上述申請人提交的STG/EDL申請由其所在機構、區級和省級PTCs逐級評估并批準后，交由RSG進行初步篩選并評估其治療成本，審核通過的將被提交給相關的技術小組委員會。技術小組委員會將申請材料分配給審查專家，由審查專家給出技術審查報告。技術審查報告主要包括4個方面，即所申請藥物的安全性、有效性、實踐環境（與當前STG/EDL中藥物療效對比情況）以及藥物經濟學評估結果;此外，技術小組委員會還可要求申請人提供更多信息，并進行文獻檢索等。之后，技術小組委員會向NEDLC提出建議，以供其作出批準或拒絕的審定結果。如果NEDLC認為需要進一步審查，則將申請退回技術小組委員會重新審查。STG/EDL的審查程序見圖1。

2.3.3 審查要點 南非STG/EDL申請表中詳細規定了需要提交審查的內容，隨著STG/EDL版本的不斷更新，其申請表的內容也在逐步完善，更加趨于對證據的關注及藥物經濟學的重視。

以南非醫院成人版STG/EDL的申請表為例，第1版（即1998版）申請表主要包括4種申請類型及所需提交的證明材料，詳見表3。此外，還需要對藥品通用名、劑型、劑量、治療級別（初級衛生保健或二級/三級醫院等級別）、申請原因、參考文獻、與同類治療藥物相比的優勢、相關治療指南以及申請人信息等進行說明。

2.3.4 動態變化特點 經過不斷調整更新和多個版本的改進，南非STG/EDL不斷趨于完善。同樣，以醫院成人版STG/EDL為例，2006版增加了慢性病患者教育指南、藥物不良反應報告指南等重要信息，同時加強了以證據為基礎的決策。2012版在此基礎上增加了慢性病患者依從性指南，且與上一版相比，引入了SORT證據等級評定系統，進一步加強了對遴選相關證據的關注。到2015版時，南非衛生部還專門設計了一個移動應用程序（APP）——基本藥物臨床指南（EML Clinical Guide），方便用戶隨時獲取最新版STG/EDL，其中還嵌入了各類工具以協助用戶作出臨床決策[19]。

2.4 南非基本藥物遴選的實施效果

自1996年南非NDP發布以來，南非尚未對其實施效果進行任何正式、全面的審查，僅進行了一些小范圍的評估。為建立監測NDP執行進展情況的基線，南非衛生部在1996-1998年對南非的藥物政策實施情況進行了省級調查。盡管在所調查的樣本醫院和初級衛生保健診所中，醫務人員對NDP的認識還不多，但已有近65%的處方遵循了STG/EDL。2003年，南非為了解NDP對其初級保健活動的影響，又進行了后續調查，結果表明與1996-1998年基線調查相比，已有90%的處方遵循了STG/EDL，基本藥物制度實施效果明顯[20]。

在南非，專業護士會首先對每位患者進行診斷和治療，對于其無法診斷或治療的患者則轉介給醫師或轉診至更高級別的醫院。2015年，Umritha RS等[21]調查了南非夸祖魯-納塔爾（KwaZulu-Natal）省姆貢貢德洛烏（uMgungundlovu）區初級衛生保健診所的專業護士使用STG/EDL的情況。調查發現，所有受訪者均有STG/EDL副本，并且按照STG/EDL的推薦開具處方;59.2%的受訪者在診斷和治療患者方面擁有豐富的專業知識，并且精通STG/EDL。

總體而言，目前南非STG/EDL的用戶認可度較高，臨床應用情況較好，表明其基本藥物制度取得了較好的成效。

3 南非基本藥物遴選經驗對我國的啟示

我國現行基本藥物遴選模式主要采取專家遴選制，遴選程序包括：從國家基本藥物專家庫中隨機抽取專家成立目錄咨詢專家組和目錄評審專家組;咨詢專家組根據循證醫學及藥物經濟學證據對納入遴選范圍的藥物進行技術評價，提出遴選意見，形成備選目錄;評審專家組對備選目錄進行審核投票，形成目錄初稿;就目錄初稿向有關部門征求意見，修改完善后形成送審稿;送審稿經國家基本藥物工作委員會審核后，授權衛生行政部門發布[22]。可見，我國的遴選程序與南非存在較大差異，南非的基本藥物遴選是以STG為依據的，而我國基本藥物遴選大多基于專家意見，遴選依據不夠客觀;南非在基本藥物動態調整時采取申請制，并建立了自下而上的常態化用戶反饋機制，所有STG/EDL使用者均可隨時反饋現有EDL的問題，而我國并未建立此通道，社會參與度還有待提高;南非在基本藥物目錄審查時較為關注證據等級，而我國尚缺乏適宜的證據等級分類方式來支持科學的循證決策。因此，我國可借鑒南非基本藥物遴選方面的優勢，并結合國情，完善我國的基本藥物遴選模式。

3.1 以臨床指南為遴選依據

南非建立了基于臨床指南的基本藥物遴選模式，即南非基本藥物遴選是以STG為核心，以臨床價值為導向，將國家統一的STG與EDL結合起來，這使得南非遴選的基本藥物能更好地服務于臨床實踐。我國發布的基本藥物目錄配套文件有《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，具有促進基本藥物合理使用的作用，但對于指導基本藥物遴選的作用則不大。目前，我國的臨床循證指南大多數來自于各科醫藥學會等非官方渠道，尚未與基本藥物目錄掛鉤，因此建議我國可參考南非的經驗，從國家層面制定統一、官方的臨床指南，并以臨床循證指南作為基本藥物遴選的依據，選擇質量高、臨床需要的基本藥物。

3.2 建立常態化用戶反饋機制

南非在EDL動態調整的過程中建立了常態化的用戶反饋機制，由以基層醫務工作者為代表的使用者在日常應用時反饋現有STG/EDL的不足，并逐級反饋至NEDLC，最終推動了STG/EDL的動態調整。我國基本藥物遴選大多采取專家推薦方式，只有部分臨床專家能夠參與到遴選決策中，且只是在目錄調整前的一段時間才開始征求意見，社會參與度較低，臨床建議較為片面[23]。因此，我國可借鑒南非經驗，建立一條日常的逐級反饋通道，形成自下而上的常態化用戶反饋機制，為目錄調整不斷收集證據。

3.3 關注遴選證據及證據等級

近些年，南非在基本藥物遴選時采用了SORT系統證據分類方式，這說明南非基本藥物遴選對于以證據為基礎的決策以及證據等級的評定越來越關注，對于證據的質量要求也越來越高。然而，我國在基本藥物遴選時的證據大多來自專家意見和經驗，評價結果缺乏有力的證據支持[24]。因此，建議我國基本藥物遴選也應加強基于證據的決策，參考國外先進經驗，規范我國的證據分級方式，對證據的效力進行一定的考核，使得基本藥物遴選模式更加科學。

4 結語

目前，南非基本藥物制度實施效果評估方面的研究較少，尚無直接反映南非基本藥物遴選制度執行成效的證據，因此本文結果可能存在一定局限性。但總體而言，南非基本藥物遴選模式對我國仍具有一定的借鑒意義，其遴選采用與WHO相同的申請制，并重視遴選證據及證據等級。我國在基本藥物遴選不斷完善的過程中可參考南非的做法，結合我國國情，逐步改變現有的專家遴選制，提高基本藥物遴選的科學性及透明度，使得遴選出的基本藥物能夠更好地滿足臨床需要。

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（收稿日期：2020-03-03 修回日期：2020-09-06）

（編輯：孫 冰）