170例下肢肢端皮膚惡性黑色素瘤的外科治療及預后分析

鄒瀚輝 吳昊 夏李明

[摘要] 目的 探討肢端惡性黑色素瘤（Acral melanoma，AM）的臨床特征、手術方法及療效，探討預后的相關因素。 方法 回顧性收集2006年1月～2016年12月收治的170例可手術切除AM患者的臨床資料，分析臨床特征、治療方法及預后情況。 結果 170例AM患者獲得隨訪，隨訪時間12～96個月，男女比例1.3∶1.0，發病年齡9～83歲，中位年齡58歲，79.4%的病灶位于足底，原發灶Breslow厚度>4 mm占54.7%，70.6%腫瘤存在破潰，Ⅱb～Ⅲc期患者占85.9%。170例患者均接受了原發灶的擴大切除及修復，86例同期行區域淋巴結清掃手術。患者的1、2和5年生存率分別為80.6%（137/170）、57.6%（98/170）及31.2%（53/170）。多元Cox逐步回歸結果顯示，病理分期、腫瘤潰瘍、腫瘤厚度、淋巴結轉移為患者預后的獨立危險因素。 結論 肢端惡性黑色素瘤局部侵襲性強，預后較差，治療應以外科手術為基礎的綜合治療。患者預后與腫瘤潰瘍、腫瘤厚度、淋巴結轉移等因素有關。

[關鍵詞] 肢端惡性黑色素瘤;臨床特征;手術治療;預后因素

[中圖分類號] R739.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0085-05

[Abstract] Objective To study explore the clinical features， surgical methods and efficacy of acral melanoma （AM）， and to explore the prognostic factors. Methods A total of 170 patients with surgically resected AM from January 2006 to December 2016 were retrospectively collected， and the clinical characteristics， treatment methods and prognosis were analyzed. Results A total of 170 patients with AM were followed up for 12 to 96 months. The male to female ratio was 1.3：1.0， the age of onset was 9-83 years old， with the median age of 58 years old. 79.4% of the lesions were located on the sole of the foot. The Breslow thickness of the primary lesion >4 mm accounted for 54.7%. 70.6% of the tumors had ulceration， and patients with stage Ⅱb to Ⅲc accounted for 85.9%. All 170 patients underwent enlarged resection and repair of the primary tumor， and 86 patients underwent regional lymph node dissection at the same time. The 1， 2 and 5-year survival rates of the patients were 80.6%（137/170）， 57.6%（98/170） and 31.2%（53/170）， respectively. Multivariate Cox stepwise regression results showed that tumor stage， tumor rupture， tumor thickness， and lymph node metastasis were independent risk factors for patient prognosis. Conclusion Acral malignant melanoma has strong local invasiveness and poor prognosis. comprehensive treatment based on surgery should be given. The prognosis of patients is related to factors such as tumor ulcers， tumor thickness， and lymph node metastasis.

[Key words] Acral malignant melanoma; Clinical features; Surgical treatment; Prognostic factors

惡性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM）是臨床上第三常見的皮膚惡性腫瘤，具有較高的發病率及死亡率;2017年美國約有8.7萬新發病例，1萬例死亡病例[1]。我國的惡性黑色素瘤年增長率為3%～5%，每年約有1萬新發病例[2]。根據原發部位及日光暴露程度的不同，黑色素瘤臨床上可被分為4種亞型，即肢端型（Acral melanoma，AM）、黏膜型、慢性日光損傷型和非慢性日光損傷型（包括原發灶不明型）[3]。肢端型黑色素瘤在白種人中是最少見的類型（1%～7%），但在中國人群中卻是發病率最高的（40%～60%）[4-5]。與其他類型的黑色素瘤相比，肢端型黑色素瘤侵襲性更強，預后也相對較差[6-8]。本研究對170例肢端惡性黑色素瘤患者進行了臨床特征及預后分析，對手術治療及修復重建方式提出探討，為臨床工作提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月～2016年12月中國科學院大學附屬腫瘤醫院骨與軟組織腫瘤外科收治的170例可切除肢端皮膚惡性黑色素瘤患者的臨床資料。所有病例均為初治并接受了根治性手術治療，經病理組織學確診為肢端皮膚惡性黑色素瘤，排除復發或遠處轉移黑色素瘤及隨訪資料丟失患者。

1.2 方法

所有病例均根據美國癌癥聯合會（American joint committee on cancer，AJCC）惡性黑色素瘤第8版進行分期[9]。回顧性收集170例患者的年齡、性別、腫瘤原發部位、病程、潰瘍、有無外傷史、腫瘤厚度、手術及修復方式、淋巴結情況、術后輔助治療及病理分期等臨床特征。統計分析各因素對生存預后的影響。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;影響肢端皮膚惡性黑色素瘤預后的危險因素采用多元逐步Cox回歸模型分析，檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例特征

本研究共納入170例肢端惡性黑色素瘤患者，其中男96例（56.5%），女74例（43.5%）。發病年齡9～83歲，中位年齡58歲。病程0～6個月45例（26.5%），6～12月31例（18.2%），超過半數患者病程超過1年（94例，55.3%）。最多見的發病部位位于足跟79例（46.5%）和足掌56例（32.9%），足趾24例（14.1%），足背及踝部6例（3.5%），甲下5例（2.9%）。病變大多表現為肢端逐漸增大的不規則藍-黑色斑塊或結節，可繼發于交界痣惡變，部分病例有明確的外傷史（銳器刺傷、鈍器砸傷及非清潔異物割傷等）。就診時大部分病例已經出現破潰流液，另外有17例病例是因發現引流區域淋巴結腫大為首發癥狀。見表1。

2.2 治療方法

2.2.1 手術及修復? 全部170例患者接受了外科根治性手術治療（表2）。139例患者接受了原發灶擴大切除手術，對于術前已知腫瘤浸潤深度的病例，根據腫瘤厚度≤1 mm，切緣距離腫瘤1 cm;腫瘤厚度1～2 mm，切緣距離腫瘤1～2 cm;腫瘤厚度≥2 mm，切緣距離腫瘤2 cm。未做活檢或腫瘤厚度未知患者距離腫瘤2 cm作為手術切緣。27例患者接受截趾（指）術，4例患者接受截肢手術。全部患者接受Ⅰ期創面修復，病變位于非負重區患者采用直接縫合或游離皮片切取移植術修復創面，病變位于足跟及足底負重區采用鄰近皮瓣轉位修復或游離皮瓣移植術修復。

2.2.2 淋巴結處理? 術前評估提示腹股溝淋巴結轉移患者均行區域淋巴結清掃術，術中根據Cloquet淋巴結冰凍結果決定是否行髂窩淋巴結清掃術。臨床檢查淋巴結陰性的患者，腫瘤厚度大于0.8 mm或伴小于0.8 mm伴潰瘍的患者行前哨淋巴結活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）。最終86例（50.6%）患者行引流區域淋巴結清掃術，11例（6.5%）患者同時行髂窩淋巴結清掃術，25例（14.7%）患者行單純前哨淋巴結活檢術。

2.2.3 輔助治療? 根據術后病理結果及AJCC分期，Ⅱb期～Ⅲc期患者行術后輔助治療，其中術后干擾素輔助治療126例，達卡巴嗪（DTIC）輔助化療11例，33例定期隨訪及復查（表2）。

2.3 預后及分析

根據美國癌癥聯合會（American joint committee on cancer，AJCC）第8版分期[9]，Ⅰ期患者12例（7.1%），Ⅱ期患者96例（56.5%），Ⅲ期62例（36.5%）。腫瘤浸潤深度0～1 mm 10例（5.9%），1～2 mm 23例（13.5%），2～4 mm 44例（25.9%），>4 mm 93例（54.7%）。潰瘍120例（70.6%），衛星灶43例（25.3%）。在86例行區域淋巴結清掃的患者中，未發現淋巴結轉移的患者23例（26.7%），41例（47.8%）患者有1～3個淋巴結轉移，22例患者發現超過3個淋巴結轉移（25.6%）。11例行髂窩淋巴結清掃的患者中9例出現淋巴結轉移。

隨訪患者170例，隨訪時間12～96個月，所有患者的1、2和5年生存率分別為80.6%（137/170）、57.6%（98/170）及31.2%（53/170）。見圖1。采用Log-rank χ2檢驗進行單因素分析，發現13組預后指標中，性別、腫瘤部位、腫瘤破潰、腫瘤厚度、腫瘤分期、淋巴結處理方式、衛星灶是影響肢端惡性黑色素瘤患者生存時間的預后因素（表3）。采用Cox回歸模型對單因素分析的有統計學意義的6個指標進行多因素分析，結果顯示腫瘤潰瘍、腫瘤厚度、淋巴結轉移、病理分期為患者預后的獨立危險因素（表4）。

3 討論

在中國有50%～60%的惡性黑色素瘤發生于肢端，與歐美人群相比，預后差、侵襲性強是中國人群MM的臨床特征[10]。在亞洲人群中，MM多發生于足跟、掌趾、甲下等極少暴露于紫外線照射的部位，表明其發病與紫外線照射無關。有臨床研究表明，外傷是引起中國AM的重要因素[11]。由于發病部位隱匿及人們對該疾病認識不足，我國大多數AM患者是位于Ⅱ～Ⅲ期確診的。本研究發現，中國肢端黑色素瘤的高發年齡為45～74歲，男女比例1.3∶1，根據AJCC分期標準，就診時Ⅱ～Ⅲ期占總人數的89.4%，Breslow厚度小于1 mm不到6%，70.6%的病例伴潰瘍形成，Ⅱb期及以上分期患者占85.9%。生存期與腫瘤分期、腫瘤厚度和潰瘍有關。

肢端皮膚惡性黑色素瘤的治療是以手術為基礎的綜合治療，根據NCCN惡性黑色素瘤2019.V2版診療原則[12]，Ⅰ～Ⅲ期惡性黑色素瘤均建議行原發灶的擴大切除，同時原發灶腫瘤厚度≥0.8 mm或<0.8 mm但伴潰瘍的患者建議行前哨淋巴結活檢，前哨淋巴結活檢陽性的患者及臨床引流區域淋巴結陽性的患者需行引流區域的淋巴結清掃手術。原發灶擴大切除的范圍是根據腫瘤厚度決定的，原位癌切緣0.5～1 cm，厚度≤1.0 mm切緣1 cm，1.01～2.0 mm切緣1～2 cm，2.0 mm以上切緣2 cm。但在臨床工作中本研究發現幾點問題：（1）部分患者在當地醫院已行原發灶局部切除手術，由于不規范的病理制片及診斷導致原發灶厚度不詳;（2）為了在術前明確腫瘤厚度，需要先行原發病灶的局部切除，患者需住院等待5～7 d，再行二次擴大切除術，這造成了患者的不理解與醫療資源的浪費。根據統計，原發灶厚度在2 mm及以下的患者僅占總人群的19.4%，因此對部分術前原發灶厚度未知的患者，統一采取2 cm的手術切緣進行原發灶的擴大切除術。

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（收稿日期：2020-06-13）