宮腔鏡技術在剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應用研究

崔金秀

【摘要】 目的 探討宮腔鏡技術在剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應用效果。方法 84例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組42例。對照組實施超聲引導下傳統清宮術， 觀察組實施宮腔鏡下病灶切除術。對比兩組的手術療效、手術指標、術后恢復指標及并發癥發生情況。結果 觀察組治療總有效率為95.24%， 明顯高于對照組的71.43%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。觀察組的手術時間（57.21±7.46）min短于對照組的（71.03±6.94）min， 觀察組住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉陰時間、月經恢復時間分別為（8.22±1.67）、（36.78±5.42）、（30.16±4.37）、（40.47±5.24）d， 均短于對照組的（15.74±3.13）、（49.82±7.05）、（38.29±5.06）、（48.61±5.48）d， 術中出血量（58.69±6.35）ml少于對照組的（120.83±13.90）ml， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。觀察組并發癥發生率9.52%低于對照組的26.19%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。結論 宮腔鏡技術在剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應用效果顯著， 有效提升了手術療效， 徹底清除妊娠組織， 能加快術后恢復速度， 降低并發癥發生率， 具有較高的有效性及安全性。

【關鍵詞】 子宮瘢痕妊娠;宮腔鏡技術;剖宮產術后;應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.039

剖宮產是產科常用的分娩方式， 在我國的使用率較高， 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是其罕見的遠期并發癥， 一旦發病， 病情危險， 容易并發癥子宮破裂、大出血等嚴重情況， 危及患者的生命[1]。近年來， 隨著我國二胎政策的開放， 剖宮產后妊娠的幾率明顯升高， 導致剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發病率也隨之升高， 引起了臨床的廣泛重視。早期的診斷和治療有助于降低大出血風險， 減少子宮切除幾率， 保留子宮生育功能。但剖宮產術后子宮瘢痕妊娠早期癥狀不明顯， 診斷相對困難， 因此臨床認為一經確診應立即終止妊娠， 以防不良預后的發生[2]。近年來， 內鏡微創技術在婦科發展迅速， 宮腔鏡下切除妊娠及瘢痕組織的效果已獲得臨床認可， 具有創傷小、操作精準、效果可靠的優點[3]。本研究進一步分析宮腔鏡技術在剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠治療中的應用， 現具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2018年1月～2019年12月在本院婦科治療的84例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者隨機分為對照組和觀察組， 每組42例。觀察組年齡25～42歲， 平均年齡（31.4±5.6）歲;停經時間51～86 d， 平均停經時間（64.5±7.1）d;距離最后一次剖宮產時間1～8年，

平均剖宮產時間（3.7±1.5）年;剖宮產1次35例， 2次7例。對照組年齡24～44歲， 平均年齡（31.6±5.8）歲;停經時間53～89 d， 平均停經時間（64.9±7.2）d;距離最后一次剖宮產時間1～9年， 平均剖宮產時間（4.0±

1.8）年;剖宮產1次36例， 2次6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均行B超檢查顯示宮腔及宮頸管內無妊娠囊， 而在子宮前壁峽部宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處可見妊娠囊或混合性包塊， 且妊娠囊部位的子宮肌層變薄或連續性中斷， 經術后病理檢查證實為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠;所有患者均有剖宮產術， 均有不同程度的不規則陰道流血， 無陰道大出血;排除有手術禁忌者、合并全身感染、合并免疫系統疾病等。

1. 2 方法 兩組術前均行超聲檢查， 確認子宮峽部妊娠病灶血流減少或無血流， 且妊娠物距子宮下段漿膜面≥2 mm， 血清糖蛋白激素（β-HCG）<1000 mIU/ml時才能進行手術， 可視情況服用米非司酮， 50 mg/次，

2次/d。對照組實施超聲引導下傳統清宮術， 術前開放靜脈通道， 靜脈滴注縮宮素20 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml， 術中使用B超引導， 利用屏幕顯示技術， 指導手術醫師在子宮下段妊娠囊著床部位進行清宮操作， 維持負壓吸引在300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 感覺有異物吸出時， 適當減小吸引力， 轉動吸管， 吸管槽背對瘢痕處， 緩慢抽出吸管， 結束操作[4]。觀察組實施宮腔鏡下病灶切除術， 采用腰麻聯合硬膜外麻醉， 患者取膀胱截石位， 使用彩色多普勒超聲明確子宮位置、大小以及瘢痕妊娠病灶大小、病灶浸潤程度、子宮前壁厚度等;向宮頸處注射擴宮液， 速度120～

250 ml/min， 維持膨宮壓力在100～120 mm Hg， 擴張宮口， 緩慢向前推進置入宮腔鏡至子宮腔內， 期間用超聲探頭密切監視宮腔;隨之宮腔鏡體的移動探查宮腔情況， 到達瘢痕妊娠病灶處后， 明確妊娠病灶與子宮前峽部的關系， 用被動式連續灌流宮腔電切鏡將妊娠病灶完全切除， 盡量保留足夠的子宮壁厚度， 注意操作小心， 避免誤傷旁系組織， 確認病灶及瘢痕組織完全清除后， 電凝止血， 出血明顯者使用Foley雙腔氣囊導尿管， 置入宮腔后注入20 ml水， 達到壓迫止血的效果， 在術后24 h逐步排水并拔除， 術后給予注射縮宮素促進子宮收縮， 并使用抗生素預防感染[5]。兩組均術后每

3天復查1次β-HCG， 如β-HCG下降緩慢， 可考慮使用口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤， 視情況間斷復查B超。

1. 3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉陰時間、月經恢復時間等;觀察并發癥發生情況， 包括下腹疼痛、臀部疼痛、發熱、盆腔感染等。

1. 4 療效判定標準 顯效：治療15 d內癥狀及體征完全消失， 血β-HCG進行性下降且恢復正常， 復查B超

子宮內妊娠包塊消失;有效：治療30 d內癥狀及體征完全消失， 血β-HCG逐步下降至正常， 復查B超子宮內妊娠包塊基本消失;無效：治療30 d后仍有癥狀及體征， 如腹痛、陰道淋漓流血等， 血β-HCG未降至正常， 復查B超子宮內有妊娠包塊殘留， 需要再次手術[6]。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組各項手術及恢復指標比較 觀察組的手術時間、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉陰時間、月經恢復時間均短于對照組， 術中出血量少于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠類型， 其發病早期無明顯癥狀， 但隨著妊娠囊的增大， 絨毛可逐步侵入子宮肌層， 造成妊娠囊部位的子宮肌層變薄或連續性中斷， 若絨毛突破子宮肌層， 可導致子宮破裂、陰道大出血等， 直接危及患者生命[7]。臨床研究顯示， 其發病多與剖宮產后子宮瘢痕部位愈合不佳、子宮內膜受損等有關[8]。

本病早期與常規妊娠的表現無明顯差異， 大多數患者是因停經或陰道不規則出血來院檢查而確診， 臨床認為越早終止妊娠對生殖功能的損傷越小， 越有利于早期康復。但臨床對本病的診療方案尚未統一， 對于本病終止妊娠的方法較多。由于本疾病屬于高風險妊娠類型， 無論是藥物還是手術治療均存在一定風

險[9]。以往清宮術是主要的治療方法， 通過B超定位妊娠病灶， 將負壓吸引器對準病灶進行吸引， 但術中對術者的經驗技術依賴較大， 若清除不徹底或不能完全分離妊娠組織， 可導致子宮無法完全收縮， 血竇無法自然閉合， 導致術后陰道出血淋漓不盡， 或引發難以控制的大出血， 甚至需要切除子宮來挽救患者生命， 總體手術療效有限[10]。

近年來， 宮腔鏡技術日益成熟， 已廣泛應用于人工流產終止妊娠的手術中。臨床認為， 對于陰道血流量低、血β-HCG水平在1000～2000 mIU/ml的子宮瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡下瘢痕妊娠切除術是可行

的[11]。其優點包括：①宮腔鏡無需在體表做切口， 對腹腔組織及器官無明顯影響， 手術創傷更小;②宮腔鏡下可清晰觀察子宮內部結構， 明確妊娠囊于周圍組織、血管的關系， 合理評估子宮內殘留組織的大小及范圍;③術者操作無視野遮擋， 能夠更為精準定位瘢痕處妊娠病灶， 降低內膜損傷及子宮穿孔幾率， 也避免了妊娠組織殘留， 降低相同位置二次瘢痕妊娠幾率;④宮腔鏡下可清晰觀察妊娠組織部位的血管分布情況， 術中可有效電凝止血， 減少出血量， 控制手術總出血量;⑤手術安全性高， 能完整保留子宮， 對術后的生育功能無明顯影響， 有助于提高患者的生活質量[12]。

本研究結果顯示， 觀察組治療有效率高于對照組， 手術時間、住院時間、瘢痕包塊消失時間、HCG轉陰時間、月經恢復時間等均短于對照組， 術中出血量少于對照組， 下腹疼痛、臀部疼痛、發熱、盆腔感染等并發癥發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。充分證明宮腔鏡手術治療子宮瘢痕妊娠有明顯優勢， 療效確切、手術損傷小、術后恢復快、并發癥發生率低， 且操作簡便， 能精準定位， 避免了盲目

操作。

綜上所述， 宮腔鏡技術在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠應用效果確切， 創傷小， 恢復快， 保留生育功能好， 值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期：2020-05-11]