腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年髖關節置換術中的應用效果探究

徐韋

髖部骨折是老年人群常見的骨科疾病之一，多見于摔倒和交通傷[1]。隨著生物材料技術與外科手術技術的不斷發展，髖關節置換術在臨床上應用越來越常見，是目前療效較令人滿意的治療方式之一[2]。全髖關節置換術通過置換人工關節，可以使患者術后早期下床活動，避免老年患者長期臥床帶來的褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，并且人工關節活動良好，患者日常生活受影響小[3-4]。臨床上關于對條件允許的老年患者及時盡早開展手術治療已經達成共識，但由于老年患者自身代謝功能降低，常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性基礎疾病，身體機能普遍較差，導致麻醉風險增加[5-6]。目前關于老年手術患者麻醉方式較多，各有優劣，選擇何種麻醉方式尚無統一意見。近年來有報道稱腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對老年患者安全性高[7]。故在本次研究中，對在醫院行髖關節置換術的老年患者采用腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，觀察對患者的影響，結果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月擬在醫院進行髖關節置換術的老年患者90例。（1）納入標準：①有髖部損傷病情，經檢查確診，符合髖關節置換術適應證；②年齡60～90歲；③ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級；④單側手術。（2）排除標準：①具有手術禁忌證；②對麻醉藥品過敏；③合并嚴重肝腎功能障礙；④合并認知功能障礙或精神疾病；⑤擬穿刺部位破潰、感染；⑥合并惡性腫瘤。采用隨機數字表法，將患者分為對照組和觀察組，每組45例。患者及其監護人均同意并簽署本試驗知情同意書，本研究已取得本院醫學倫理會準許。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 兩組均接受髖關節置換術，手術均由同一組醫師、麻醉師和護理人員完成。對照組采用腰硬聯合阻滯麻醉，選擇L2～3或L3～4作為穿刺部位，使用16#穿刺針穿刺硬膜外，成功后將套內針穿刺進入蛛網膜下腔，待腦脊液流出順暢后，將1.5 mL的0.75%羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140764，規格：10 mL︰75 mg）注入，10 min后測量麻醉平面是否達到T10平面，若未到，則在硬膜外追加注入羅哌卡因，直至達到T10平面。觀察組采用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，（1）標記穿刺點：患者取側臥位，屈膝屈髖，患肢向上，①選擇兩側髂棘連線與腰椎棘突的交點，向手術側旁開4.5 cm作為腰叢穿刺點；②將髂后上棘與股骨大轉子做連線，在連線中點做垂線，與底裂孔和股骨大轉子的連線的交點作為坐骨神經穿刺點。（2）穿刺麻醉：使用超聲探頭，置于穿刺點，方向與皮膚表面垂直，當獲得腰叢、坐骨神經的滿意橫斷面圖像后，對探頭附近1 cm范圍內的皮膚局麻，穿刺進針，在超聲引導下調整穿刺針方位，在神經周圍注入麻醉藥物，腰叢為30 mL的0.3%羅哌卡因，坐骨神經為20 mL的0.3%羅哌卡因，20～30 min內觀察患者神經阻滯情況，針刺神經支配區域無痛覺后開始手術。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組的麻醉情況，①阻滯起效時間：從麻藥注射完畢到神經支配區域痛覺消失的時間為感覺神經阻滯起效時間，從麻藥注射完畢到神經支配區域肌群不能活動的時間為運動神經阻滯起效時間；②阻滯持續時間：從麻藥注射完畢到神經支配區域痛覺恢復的時間為感覺神經阻滯持續時間，從麻藥注射完畢到神經支配區域肌群能夠活動的時間為運動神經阻滯持續時間。（2）記錄兩組患者麻醉前后生命體征，記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）的收縮壓、舒張壓、心率（HR），計算平均動脈壓（MAP）=（收縮壓+2×舒張壓）/3。（3）觀察不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、尿潴留、頭痛。（4）評價兩組麻醉效果，患者術中未感到疼痛為優；患者術中有疼痛感覺、追加小劑量麻藥為良；患者術中疼痛異常、追加大量麻藥為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組45例，男18例，女27例；年齡60～85歲，平均（70.47±3.60）歲；全髖關節置換28例，半髖關節置換17例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級25例，Ⅲ級9例；平均體質指數（BMI）（23.65±2.94）kg/m2；基礎疾病：高血壓11例，冠心病9例，糖尿病9例，慢阻肺5例。觀察組男16例，女29例；年齡60～86歲，平均（70.88±3.82）歲；全髖關節置換31例，半髖關節置換14例；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級24例，Ⅲ級7例；平均BMI（23.52±3.11）kg/m2；基礎疾病：高血壓9例，冠心病12例，糖尿病6例，慢阻肺3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉情況的比較 觀察組感覺、運動神經阻滯起效時間和持續時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉前后MAP和HR的比較 T0、T1時刻，兩組MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T2、T3時刻，觀察組MAP均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T0～T3時刻，兩組HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表1 兩組麻醉情況的比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉情況的比較[min，（±s）]

表2 兩組麻醉前后MAP和HR的比較（±s）

表2 兩組麻醉前后MAP和HR的比較（±s）

2.4 兩組麻醉效果的比較 觀察組中優41例，良4例；對照組中有32例，良13例；觀察組麻醉效果優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.404，P=0.018）。

2.5 兩組不良反應發生情況的比較 對照組發生惡心4例，嘔吐1例，尿潴留2例，頭痛2例，不良反應發生率為20.00%（9/45）。觀察組發生惡心2例，不良反應發生率為4.44%（2/45）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.075，P=0.024）。

3 討論

髖關節置換術目前應用范圍廣，在基層醫院都已得到廣泛開展，但由于其手術強度大、切口位置高、應激反應強[8]，對手術麻醉提出了較高要求。臨床上進行髖關節置換術的患者大多為老年人，老年人受骨質疏松影響，骨脆性增加，受到外力作用后，極易發生骨折等損傷，并且骨質疏松程度與年齡呈明顯正相關，且好發于女性[9-10]。這在本研究中也得到體現，研究對象多為老年女性，這就對手術麻醉提出了更高的要求，一方面老年人群各器官功能衰退，抗應激能力明顯減弱，對麻醉的耐受能力減弱[11-12]；另一方面手術創傷較大、時間較長，患者內環境易紊亂，應激反應程度升高，血流動力學穩定性差，易增加圍術期風險[13]。

腰硬聯合阻滯麻醉是下肢手術最常用的麻醉方式，起效速度快，鎮痛效果確切，但大量研究顯示老年下肢手術患者在應用腰硬聯合阻滯麻醉時，由于麻藥起效速度過快，患者在短時間內血壓波動較劇烈，易導致心腦血管意外[14-15]。但也有研究結果顯示老年患者術中血壓波動起伏并不大，基本控制在30%水平以內[16]，分析原因：一方面可能與麻醉藥品有關，羅哌卡因效果優于傳統用藥布比卡因，羅哌卡因脂溶性低，被組織吸收速度慢，相對而言減慢了起效速度，使機體有時間適應；另一方面椎管內麻醉將外周刺激與中樞之間傳導切斷，減弱手術刺激對機體的直接影響，減少兒茶酚胺類物質的分泌，從而使血壓波動在相對穩定范圍內[17]。

腰叢-坐骨神經阻滯麻醉是通過將麻醉藥直接作用于腰叢與坐骨神經、阻滯感覺與運動神經功能來發揮作用[18]，相對腰硬聯合阻滯麻醉，其作用范圍較局限，對患者全身影響小，幾乎不會影響患者呼吸功能，更有利于維持血流動力學的穩定，且術后并發癥極少，這對老年患者來說具有重要意義[19-20]。腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能否成功，最關鍵的就是對神經的定位是否準確，本次研究采用超聲引導下麻醉，通過超聲圖像，將神經及周圍組織較清晰地顯示出來，并且在穿刺過程中，麻醉師能夠觀察到針的運行方向，可以及時調整方位，使麻醉過程能夠安全穩定展開。本次研究結果顯示，觀察組感覺、運動神經阻滯起效時間和持續時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組麻醉效果優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對神經阻滯效果好，持續時間長也有利于減少血壓波動。T0、T1時刻，兩組MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。T2、T3時刻，觀察組MAP均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T0～T3時刻，兩組HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。都顯示腰叢-坐骨神經阻滯麻醉能夠更好地穩定血流動力學。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明腰叢-坐骨神經阻滯麻醉對患者影響小，有利于術后恢復。

綜上所述，對行髖關節置換術的老年患者采用超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，麻醉效果好，對血壓、心率影響小，不良反應少，值得臨床推廣應用。