呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防策略的研究進展

韋玉秀 韋樹旺 謝玲玲 黃洪斌 蘭婕燕 韋張旭

河池市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西河池市 547000

機械通氣是呼吸衰竭患者最為有效的治療手段，但容易引起一系列并發(fā)癥，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是其中最常見的并發(fā)癥之一，預(yù)防VAP的發(fā)生對維持患者呼吸道通暢、成功救治患者具有重要意義[1]。VAP是指患者在機械通氣4～72 h后發(fā)生的肺炎，為ICU患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，主要病原菌有假單胞桿菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。國外的VAP發(fā)生率為0～5.0%[2]，國內(nèi)為9.0%～70.0%[3]，出現(xiàn)這種差異的原因可能與不同國家或地區(qū)對VAP定義存在差異有關(guān)。目前臨床上尚缺乏診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)，因此一旦患者被認(rèn)為發(fā)生VAP，往往過度使用抗生素，容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥或引發(fā)其他不良反應(yīng)，造成患者機械通氣時間和住ICU時間延長，嚴(yán)重影響治療效果和患者預(yù)后[4]。VAP可導(dǎo)致患者呼吸機依賴，增加治療難度，增加治療費用，嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源[5]。所以對機械通氣治療患者采取有效措施防治VAP具有非常重要的臨床意義。

1 VAP的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP通常是指原來沒有肺部感染的患者在接受機械通氣治療48 h后，因氣管切開或插管等因素引起的肺部感染。由于該定義存在主觀性和不確定性，因此在實際診斷的過程中通常基于臨床和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列兩條以上即可做出臨床診斷[6-8]：(1)氣管插管時間≥48 h；(2)發(fā)熱(體溫>38.5℃)；(3)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠等癥狀，肺部有濕性啰音；(4)醫(yī)學(xué)影像顯示肺部存在炎性浸潤性病變；(5)外周血白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L 或>10×109/L；(6)呼吸道有膿性分泌物；(7)氣體交換異常。早發(fā)VAP在機械通氣4 d內(nèi)發(fā)生，由敏感病原菌引起；遲發(fā)VAP為機械通氣4 d后發(fā)生，常由多重耐藥菌引起[7]。

2 VAP的流行病學(xué)

VAP的發(fā)生率占醫(yī)院獲得性肺炎全部類型發(fā)生率的1/2，約有9%～27%的機械通氣患者會發(fā)生VAP[9]。在機械通氣的最初5d內(nèi)VAP的發(fā)生風(fēng)險較高，平均為2.3天；在機械通氣的第5～10天時VAP發(fā)生率下降至2%，之后逐漸下降至1%[10]。已經(jīng)明確的引起VAP發(fā)生的因素包括自身因素和外界因素。自身因素包括：(1)年齡因素，如老年或早產(chǎn)兒；(2)營養(yǎng)因素，如營養(yǎng)不良；(3)疾病因素，基礎(chǔ)疾病危險程度；(4)體位因素，如平臥位引起的胃內(nèi)容物反流；(5)口腔因素，如牙菌斑增多或唾液量減少。外界因素包括：(1)氣管切開和插管造成咽喉屏障破壞，患者吞咽活動抑制，引起胃液反流至氣道，引起呼吸通路污染；(2)胃管置入降低賁門括約肌收縮能力，引起胃內(nèi)容物反流，引起呼吸道感染；(3)吸痰過程中產(chǎn)生的負(fù)壓引起呼吸道黏膜損傷，導(dǎo)致下呼吸道感染；(4)機械通氣時間因素；(5)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程[11]。

3 VAP的預(yù)防

對VAP采取行之有效的預(yù)防措施是降低患者病死率和醫(yī)療費用的關(guān)鍵。VAP的預(yù)防措施包括非藥物和藥物兩方面。

3.1 非藥物性預(yù)防措施

3.1.1 無菌操作 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，是預(yù)防交叉感染的關(guān)鍵。ICU病房要消毒滅菌，盡量減少人員流動；呼吸機設(shè)備要由專人管理并定期進行消毒。要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，醫(yī)護人員在檢查和治療前后應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，穿戴清潔的隔離衣及手套，阻斷病菌轉(zhuǎn)移和定植途徑。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染患者，其腋下、手腕以及腹股溝等處均可能攜帶病菌，因此醫(yī)護人員接觸后需嚴(yán)格洗手，在處理患者呼吸道分泌物時使用手套[12]；對不同患者進行常規(guī)護理時，應(yīng)當(dāng)使用含有酒精的消毒溶液清潔手部。規(guī)范手衛(wèi)生制度能夠有效降低VAP的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)格洗手、佩戴口罩和手套，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作是預(yù)防院內(nèi)交叉感染的有效措施[13-14]。

3.1.2 體位管理 機械通氣患者取仰臥位是造成VAP發(fā)生風(fēng)險增高的因素之一[15]；仰臥位較半臥位更易增加患者發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險[16]；半臥位45°標(biāo)準(zhǔn)在臨床實際工作中難以保持，而約30°的斜臥位更易做到[17]。因此，對無禁忌證的患者，可盡量將其床頭抬高30°以上，特別是在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中和之后的一段時間內(nèi)，可以盡量降低誤吸和VAP的發(fā)生風(fēng)險[18]。

俯臥位通氣也是有效預(yù)防VAP發(fā)生的體位之一。對呼吸衰竭患者采取俯臥位通氣可顯著降低其VAP的發(fā)生風(fēng)險，且能夠有效改善患者氧合[19]。但俯臥位通氣在實際操作過程中存在一定的難度，因此臨床上對以預(yù)防VAP為目的而進行的俯臥位通氣依然存在較大爭議。采用具有側(cè)向旋轉(zhuǎn)功能的病床對患者進行連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)，可達到對患者胸部進行物理治療的目的。Staudinger等[18]報道，連續(xù)性側(cè)向旋轉(zhuǎn)能夠在28 d內(nèi)使VAP的發(fā)生率從23%下降至11%，對患者病死率無顯著影響。但由于側(cè)向旋轉(zhuǎn)存在部分患者不能耐受的問題，且用于治療的特殊病床費用較高，因此未能在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.1.3 機械通氣 機械通氣為ICU中維持患者生命的基本措施之一，約有76%的ICU患者需要機械通氣支持，可能會導(dǎo)致VAP的發(fā)生[19]；約有5%～15%的機械通氣患者會發(fā)展為院內(nèi)感染[20]；患者機械通氣的時間與VAP的發(fā)生率呈正相關(guān)[21]。因此，對需要進行機械通氣治療的患者，應(yīng)當(dāng)盡量使用無創(chuàng)通氣，盡早拔管，縮短機械通氣時間，對部分患者建議早期氣管切開。Karlovió等[22]報道，對機械通氣超過7 d的患者，早期氣管切開的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險明顯降低。氣管切開的患者其喉結(jié)是開放松弛的，其上呼吸道內(nèi)的分泌物更易抽吸，更利于維持呼吸道通暢，且氣管切開后細(xì)菌生物被膜不易形成，也更有利于撤機，縮短通氣時間，最終降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.4 氣管導(dǎo)管相關(guān)因素 氣管插管引起VAP的發(fā)生主要通過兩條途徑，一是誤吸含有致病微生物的分泌物，二是生物被膜形成[23]。銀具有廣譜抗菌的作用，能夠有效預(yù)防氣管導(dǎo)管中可能發(fā)生的細(xì)菌黏附和生物被膜形成，所以將銀導(dǎo)管應(yīng)用于氣管插管患者可減少VAP的發(fā)生。Kumar等[24]報道，使用含有銀涂料的導(dǎo)管進行氣管插管的患者發(fā)生VAP的風(fēng)險明顯低于使用傳統(tǒng)導(dǎo)管的患者，氣管插管超過24 h的患者使用銀導(dǎo)管能夠使VAP的發(fā)生率降低35.9%，但銀導(dǎo)管的使用與VAP相關(guān)死亡率、機械通氣時長以及ICU住院時間之間的關(guān)系目前尚不十分清楚。

在導(dǎo)管套囊方面，新型材料聚亞安酯較傳統(tǒng)的聚氯乙烯具有更薄、活動度更大的優(yōu)點，能夠?qū)⒅車鷼夤鼙诰鶆蚍忾]，從而減少分泌物經(jīng)由套囊周圍滲漏進入肺部引發(fā)感染。Schweiger等[25]報道，采用超薄型聚亞安酯套囊可有效降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。在導(dǎo)管形狀方面，圓柱形套囊在防止聲門下分泌物誤吸方面存在不足之處，而椎體形狀則能夠較好地彌補上述不足，能夠提高套囊與氣管黏膜層之間的封閉效果，可減少約90%的聲門下分泌物誤吸[26]。嚴(yán)密監(jiān)測氣管套囊壓力對于降低VAP的發(fā)生風(fēng)險具有重要意義，對機械通氣患者，氣管套囊壓力設(shè)定過高(>30 cmH2O)可引起黏膜受壓發(fā)生缺血性壞死，而壓力設(shè)定過低(<20 cmH2O)則可能造成病原菌吸入下呼吸道，引發(fā)VAP[27]。對套囊壓力進行監(jiān)測(每4 h監(jiān)測1次)，使氣囊壓力維持在適當(dāng)?shù)乃?20～30 cmH2O)，可有效減少誤吸和氣管損傷的發(fā)生。

氣囊上滯留的病原菌移行是造成呼吸相關(guān)性氣管-支氣管感染以及VAP的重要因素之一。患者使用氣管導(dǎo)管超過72 h容易引起聲門下定植菌誤吸，導(dǎo)致VAP的發(fā)生，及時引流聲門下滯留物，可最大限度地減少套囊上方的分泌物，臨床上常對機械通氣時間超過24 h的患者進行套囊負(fù)壓吸引。聲門下滯留物引流能夠明顯降低VAP的發(fā)生風(fēng)險，縮短機械通氣時長[28]；間斷或連續(xù)進行氣管導(dǎo)管套囊滯留物清除具有降低VAP發(fā)生風(fēng)險的作用[29]。氣管吸痰前滴注生理鹽水也是降低VAP發(fā)生的有效手段，在氣管吸痰前滴注8 mL生理鹽水可將VAP的發(fā)生率降低54%，但是否對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響尚無定論[30]。Terragni等[31]報道，刷牙能有效降低VAP的發(fā)生率，但無證據(jù)表明清潔牙齒與機械通氣時長、ICU住院時間和患者病死率之間存在相關(guān)性。

3.1.5 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 留置鼻胃管容易引起食管下括約肌松弛，引發(fā)胃食管反流，是造成VAP發(fā)生的重要因素之一[31]；胃食管反流的發(fā)生率與留置鼻管顯著相關(guān)[32]。因此，對容易發(fā)生VAP的患者，進行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺配合取半臥位，同時嚴(yán)格控制胃殘余量，可有效降低患者胃食管反流的發(fā)生率，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險，縮短機械通氣時間以及住ICU時間。

3.2 藥物性預(yù)防措施 研究發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)細(xì)菌定植與胃液的pH值顯著相關(guān)，當(dāng)胃液的pH>4.0時，胃內(nèi)細(xì)菌定植的發(fā)生率顯著升高。制酸藥物的使用能夠增加胃容量及胃食管反流以及誤吸的發(fā)生風(fēng)險。El-Kersh等[33]報道，接受制酸劑治療的患者其胃液pH值增高，胃內(nèi)定植菌明顯增多，但機械通氣時間、住ICU時間以及病死率無明顯變化。因此，對應(yīng)激性潰瘍發(fā)生風(fēng)險程度較低的患者，可給予黏膜保護劑；而對有應(yīng)激性潰瘍先兆的患者，則應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑。

長期預(yù)防性應(yīng)用抗生素與VAP發(fā)生風(fēng)險上升有關(guān)，預(yù)防性抗生素治療的療程不應(yīng)超過24 h；抗生素的交替應(yīng)用能夠在一定程度上減少耐藥細(xì)菌感染，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。增強患者免疫力是降低VAP發(fā)生風(fēng)險的途徑之一，危重患者機體抵抗力顯著降低，容易引發(fā)內(nèi)源性感染。對危重患者進行一般營養(yǎng)支持外，可靜脈注射免疫球蛋白來提高其被動免疫的能力。楊琳琳等[34]報道，早期靜脈輸注大劑量免疫球蛋白可有效減少VAP的發(fā)生率，同時可在一定程度上遏制患者肺部感染的進一步加劇。

胃腸補充益生菌能夠降低VAP的發(fā)生率，縮短患者住ICU時間和總住院時間，但對患者的病死率無顯著影響[35]。益生菌為寄居在人類胃腸道以及體表等部位的微生物，對機體健康具有促進作用，但對免疫力低下或患有胃腸疾病的患者使用益生菌則可能會增加其腸道轉(zhuǎn)運的風(fēng)險。

3.3 其他預(yù)防措施 輸血患者的免疫系統(tǒng)往往處于輸血相關(guān)性免疫抑制狀態(tài)，輸血可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險，對遲發(fā)性VAP的影響尤為明顯[35]。因此，機械通氣患者應(yīng)盡量避免不必要的輸血，以便降低VAP的發(fā)生率。適度鎮(zhèn)靜可降低VAP的發(fā)生率，但鎮(zhèn)靜過深或使用肌松劑則可能會引起患者吞咽反射以及咳嗽反射能力下降，造成誤吸，繼而引起VAP的發(fā)生。

4 小 結(jié)

VAP為ICU患者最為常見的院內(nèi)感染，會增加患者住ICU時間，增大醫(yī)療和護理成本，增加患者的病死率。我國的VAP發(fā)生率依然處于較高水平，與國際水平相比依然存在較大差距。目前，盡管預(yù)防VAP的措施多種多樣，但這些預(yù)防措施之間是否存在拮抗或協(xié)同作用還未可知，且部分防治VAP的措施尚存在爭議，因此還需進一步加大VAP預(yù)防策略的研究深度和廣度。