3D腹腔鏡下平行重疊吻合法聯合經自然腔道取標本術在右半結腸癌中的應用

余濤，張超

(河南大學人民醫院，河南 鄭州)

0 引言

近年來，因我國居民飲食結構發生變化，多呈現出高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食方式，消化道腫瘤的發病率不斷提高[1-2]。3D腹腔鏡應用臨床，使腹腔鏡切除消化道腫瘤的成功率明顯提高，手術更加規范、淋巴結清掃更加徹底、血管暴露、處理更加個體化、精準化，是借助器械的高分辨率、層次感強、增加操作深感覺的優勢突出特點[3-4]。在腫瘤的根治術中，消化道的重建技術的及取標本的方式不同，能夠影響患者住院時間。2000年以來，微創技術在各個臨床專業均有不同程度的應用，經自然腔道取標本手術(Natural Orififice Specimen Extraction Surgery，NOSES)出現，并廣泛應用于臨床。河南省人民醫院胃腸外科使用3D腹腔鏡下全腹腔鏡平行重疊吻合法聯合經自然腔道取標本術相互結合的手術方式應用在右半結腸癌的手術中[5]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準

1.1.1 病例納入標準

(1)均為女性患者；

(2)經腸鏡檢查及病理結果提示為右半結腸癌；

(3)腫瘤周徑＜6cm；

(4)術前排除遠處轉移，經多學科討論后可行手術治療。

1.1.2 病例排除標準

(1)體質指數(Body Mass Index，BMI)＞30Kg/m2；

(2)合并嚴重呼吸系統、循環系統、凝血功能障礙、嚴重心腦血管功能障礙及嚴重先天性疾病患者等不能耐受手術治療的患者或其他器官功能障礙者；

(3)骨盆嚴重狹窄、畸形者；具有盆腔臟器放化療病史者；或多學科討論后排除手術治療的患者、或嚴重腸粘連患者(多次腹部手術或外傷者)。

1.2 方法

按照病例納入標準的方式選入的56名女性患者隨機分為觀察組、對比組。觀察組：采用3D腹腔鏡下全腔鏡平行重疊吻合法聯合經自然腔道取標本術的手術方式；共30例。對比組：采用3D腹腔鏡下管狀吻合經腹取標本的手術方式；共26例。觀察組患者術前通過禁食、恒康正清準備腸道。術前30分鐘預防使用抗生素；患者手術均選擇全身麻醉(氣管插管)方式；使用3D腹腔鏡進入腹腔探查無轉移后，采用中間入路的手術方式，以腸系膜上動脈、上靜脈的投影為參考，從下往上在清掃淋巴結、逐步分離的過程中，逐步裸化、結扎、離斷血管[6]。分離并裸化回腸末端及橫結腸；使用直線切割閉合器于裸化腸管處離斷腸管。將離斷的腸管斷端靠攏，距離末端回腸斷端切緣處，使用電鉤切開長約0.5cm孔徑；距離結腸斷端約7cm處，使用電鉤切開長約0.5cm孔徑，通過兩孔置入切割閉合器，完成兩腸管吻合，使用倒刺線縫合共同開口；使用占有碘伏的紗布，清潔陰道多次后，用壓腸板進入陰道后穹隆，切開陰道后穹隆，置入無菌標本帶，使用卵圓鉗通過陰道將標本拉出。縫合陰道后壁，放置引流管，手術完成。對比組患者，使用3D腹腔鏡以同樣的方式，完成淋巴結的清掃、血管分離；裸化腸道后。經右側腹直肌行長約5cm的切口，以腫瘤為中心，離斷相應腸管長度，離斷后將腫瘤取出。于回腸末端植入釘底座，并使用荷包縫合加固。于橫結腸斷端置入管狀吻合器，完成消化道重建，放置引流管、逐層關腹、手術結束。

2 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布的使用±s，比較采用獨立樣本t檢驗或者配對t檢驗，使用頻數(%)表示計數資料，比較采用χ2或者Fisher確切概率法；視覺模擬評分法(Visual analogue sore，VAS)評分采用重復測量統計方法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 56例女性患者均通過腹腔鏡完成手術治療，無中轉開腹病例，信息見表1、表2。

表1 基本信息

表2 臨床數據

3.2 評價患者術后盆底功能情況

盆底功能障礙表PFDI-20(Pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)，采用配對t檢驗見表3。

表3 患者術前、術后第6個月參與盆底問卷調查

表4 觀察情況及數據

圖1 觀察組與對照組隨術后時間VAS評分圖

4 討論

隨著人民的物質生活得到極大提高，高蛋白、高脂肪、少纖維、少運動的生活方式存在多數人中。消化道腫瘤的發病率卻呈現增長趨勢[7-8]。因右半結腸癌大多外生-浸潤生長，臨床表現以右腹部腫塊、貧血為主。早期右半結腸癌較難發現，往往就診患者，多為cT2-3NxM0、cT4NxMx；為解決結腸癌疾病讓患者獲得更大收益成為臨床醫師課題。自NOSES應用以來，國內逐漸開展，但“無瘤原則”、“非接觸原則”受到熱議。當然一定程度也推動了NOSES的發展、完善及規范化。但因為NOSES取出腫瘤的途徑與往常有所不同。聯想到在順產后，部分患者仍在較長的一段時間表現出，盆腔功能障礙的癥狀。作為腫瘤取出的途徑之一，我們采取問卷調查的方式，對接受過NOSES手術方式的患者進行匿名問卷調查。在術后具有排便意識，能夠控制排便的一段時間內，部分患者反映具有腹瀉、直腸刺激征的情況存在。因此采取在術后第6個月時調查，基本沒有表現出盆腔功能障礙的癥狀。我們考慮存在這種情況的原因可能有①麻醉對于神經功能的抑制，特別是手術時間長于3小時的患者，更加明顯；當然此情況，因患者對麻醉的難受性、肝腎功能對麻醉藥物的降解等差異情況有關。②從解剖的角度講，因盆腔空間狹小，又與直腸相臨近，據文獻報道，直腸下方具有敏感的神經節，具有調節腸道蠕動、反射排便的作用。特別是手術過程中，通過陰道拉出腫瘤時，難免與直腸接觸刺激神經、甚至損傷直腸周圍神經。③在狹小的盆腔中，具有復雜的盆底神經叢，神經與血管往往伴行，在取出標本的過程中，若損傷血管出現小的出血、滲出，則可能會引起伴行或者臨近的盆底神經麻痹，從而產生盆底功能障礙的情況。基于以上原因，本中心行NOSES手術時對腫瘤的大小有限定，不超過6cm為參考。

3D腹腔鏡具有高分辨率、高層次感、膜解剖及系膜機構清晰的特點，易于操作。本中心采用自創的平行重疊吻合法，與側側側吻合、端側吻合相比，具有擴大吻合口半徑，順腸道蠕動方向、減少患者花費的優勢。但是不同的患者因根據實際情況選取符合手術方式的方案。本研究將平行重疊吻合與NOSES聯合應用，手術時間比常規手術組多的原因在于吻合時間稍長、取標本時間長、縫合陰道后穹隆時因空間有限、操作困難導致時間延長。同時也和手術不同的術者右半結腸癌熟練的程度有關。

在排氣與術中出血量方面及術后疼痛方面，借助3D腹腔鏡特點及平行重疊吻合法與NOSES的優勢，患者可快速下床活動，痛覺程度大大減少，進食也較為提前。經腹部取出標本時，刺激了腹壁神經，腹壁神經為軀體神經，人體對痛覺感覺較為明顯，加強了術后的疼痛。同時采用VAS評分及術后額外需要使用鎮痛藥物的情況，也證實了患者疼痛減輕，減少術后使用藥物，減少患者住院花費。

綜上所述本研究表明使用3D腹腔鏡特點及平行重疊吻合法與NOSES在右半結腸癌中，具有可以促進排氣，減少出血量，且不增加吻合口并發癥、減少疼痛藥物的使用、不增加盆底功能障礙的優點。但為回顧性研究且數量較少，需要經過大量數據、隨機對照的分析研究長期的手術效果。