大隱靜脈曲張手術治療進展

徐 登，馬 偉，武建英

（青海大學，青海 西寧 810000）

大隱靜脈曲張是周圍血管的常見病，大隱靜脈管壁較動脈血管管壁薄弱、且大隱靜脈存在靜脈瓣膜，部分曲張患者存在瓣膜功能缺陷，加之靜脈管壁內壓力增高等以上因素是引起大隱靜脈曲張的重要因素，加之小腿下段承受靜脈壓力最高，受肌肉擠壓作用最為強烈，所以小腿段靜脈曲張最為顯著。且最早發病。臨床表現最為突出。下肢靜脈曲張的特點性臨床表現為下肢顯著擴張、嚴重時可成瘤樣改變，迂曲成團狀，上述改變靜脈壁質極脆，極易出血，甚至潰瘍形成發生破潰，大部分患者存在下肢酸脹、疼痛感,目前大隱靜脈曲張的治療為傳統手術治療和微創治療，其中微創手術因為其安全性高、預后快等諸多優點而成為臨床醫師治療的首選方法。

1 傳統手術方法

1.1 大隱靜脈高位結扎+分段剝脫術

手術方法是選擇患者腹股溝皮紋下方約為1 cm處,做一平行腹股溝切口,長度約為4～5 cm,對大隱靜脈注入股靜脈前5條屬支進行常規結扎,大隱靜脈主干在靠近卵圓窩處近端進行雙重結扎,對遠端進行剝脫器分段剝脫,直到患者內踝處.按照術前標記選擇患者各分支曲張部位實施分段剝脫術,術畢行彈力繃帶加壓包扎,包扎范圍直至腹股溝韌帶下方0.5 cm。大隱靜脈曲張的經典標準手術方案為高位結扎+階段剝脫。此方案優點在于既可剝脫曲張的靜脈，還可以阻斷深瓣膜功能不全的交通支流入迂曲大隱靜脈。減輕其內壓力，該方法應用于單側下肢手術時平均出血量為170±40 mL[1]。綜合查閱文獻，此方案弊端出血量較多，加之手術切口多，創傷大，術后沿切口隧道易形成皮下血腫及紫色瘀斑，術后患肢疼痛導致下床活動受限，引起下肢深靜脈血栓形成，嚴重時進而發生肺動脈栓塞。此手術方案破壞下肢淺靜脈回流網，引起下肢淺靜脈失去正常回流途徑，故術后部分患者出現靜脈炎改變，大隱靜脈伴行隱神經解剖走形且關系密切，術中極易傷及隱神經[2]。并且該手術還有時間長，切口恢復慢等缺點。

1.2 大隱靜脈高位結扎+點式抽剝術。

（1）手術方法是術前先對曲張靜脈標記，術中解剖出患者的大隱靜脈主體區域，充分游離大隱靜脈卵圓窩處所有分支，分別用4號絲線結扎離斷，在大隱靜脈匯入股靜脈處上方0.5CM的地方離端大隱靜脈，此處應謹慎仔細解剖，切忌傷及股靜脈引起出血或術后并發股靜脈狹窄及股靜脈血栓形成，再從大隱靜脈遠心端足靴區下方置入剝脫器，剝脫大隱靜脈。

（2）局部曲張靜脈剝脫：通過術前所作標記，取相應小切口，用小彎或中彎鉗剝離曲張靜脈。手術過程中相應曲張靜脈處盡可能取一處切口剝除所有病損靜脈，以達到切口小而精，近關節處切口采用橫向，減少瘢痕形成導致關節活動受限。術終用彈力繃帶加壓包扎。盡可能纏繞足背區域以穩定繃帶效果，避免術后繃帶移位松動。此手術方案較上述經典方案比，有諸多優勢：①手術時間短，出血量少；②手術中切口屬于微創切口，減少感染幾率，不易形成手術瘢痕[3]；③術中可以將所有曲張的靜脈剝脫，降低了手術的復發率[4]；④患者術后恢復快，減少了患者的恢復時間。大隱靜脈高位結扎+點式抽剝術治療較之傳統手術復發率低、創傷小、恢復快，手術方法操作簡單，在一定的程度上提高了手術的安全性[5]。

2 微創手術

2.1 泡沫硬化劑治療

該療法是通過向曲張的靜脈注射一種化學硬化劑，是曲張靜脈管壁繼發炎癥反應，同時局部外加壓迫，增加硬化劑與曲張靜脈管壁的接觸時間和接觸面積，從而使血管內膜損傷，導致血栓形成，最終導致血管永久閉塞，達到治療靜脈曲張的目的。該方法適用于靜脈功能不全及其屬支靜脈功能不全或者是手術后殘留、復發的曲張靜脈。但此法有一定的不良反應，如硬結色素、炎癥反應、皮膚壞死、DVT以至于肺栓塞等[6]。另外還要排除患者硬化劑（國內普遍使用聚桂醇注射液）過敏的可能，且此種方法亦不適用于大隱靜脈主干存在血栓的患者。

2.2 腔內激光治療

手術方法為于足靴區下方使用止血繃帶，待大隱靜脈充分暴漏后，用相應穿刺針穿刺大隱靜脈，導入導引導絲，撤出針芯，置入相應鞘管，通過鞘管置入導管直至大隱靜脈近心處，撤出導絲，沿導管放入激光光纖，觀察光纖末端透皮激光光斑從而調整光纖頭端處，固定光纖至大隱靜脈匯入卵圓窩結扎處。設置其為連續發射，發射功率10 w，脈沖間隔及時間長度均為1S。開始激發后將光纖和導管以恒定且勻速的同回撤，切忌速度過快或回撤間隔不統一，同時手部按壓光斑處皮膚，力度稍大勿松動，使靜脈管壁充分的和光纖末端接觸，盡而燒閉曲張靜脈，最后將大隱靜脈卵圓窩處結扎[7]。對于曲張嚴重的小靜脈可進行小切口抽剝切除。孫和平等[8.9]對該手術方法的臨床效果進行研究，相比于傳統手術方法，靜脈腔內手術效果確定，大幅度減少平均住院天數，亦可導入臨床路徑，加之并發癥輕，早起下床活動時間短，瘢痕及手術切口少，患者生活質量及手術效果滿意度大幅度增高，目前成為此類疾病的流行趨勢。

2.3 透光旋切術

透光旋切術可在患者淺麻醉下進行，對每一曲張靜脈叢做雙切口，將照明裝置插入曲張靜脈區域并通過另一個小的切除裝置去除靜脈。手術裝置由灌注照明棒（Tu-mescent Cannula Illu-minator，TCI）及動力切除器（Poweredlllu mlnator Powered Resector，PR)組成。首先由灌注照明棒在局部注入麻醉腫脹液，在光源的照射下，顯現出曲張靜脈，同時旋切刀頭通過吸引切除曲張靜脈。動力切除器通過抽吸和分碎術抽出曲張靜脈，就可以解決小腿曲張的靜脈。該手術裝置并不適用于大隱靜脈主區域處理，更適合于曲張的靜脈團，特別優于面積區域大且成團的大靜脈團[9]，此方案的術式技巧：切口與交通支的位置關系，患處存在深層曲張靜脈時，需使用足量治療液，減少血腫且將曲張靜脈完全閉塞，小切口可不包扎，進而讓治療液體得以引流[10]。有學者認為，雖然此方法創傷小，切口少，手術時間短，但皮下損傷大，術后皮膚感覺異常等并發癥的發生率較高[11]。

2.4 電凝術

該手術使用高頻電凝灼燒病損靜脈壁，外部給予壓力使得病損充分粘連，以致病損靜脈消融的目的。方式為：于內踝上方大隱靜脈主區域離斷大隱靜脈并結扎下端，明確電極位于外管內，近心端導入電凝管，直至卵圓窩處。此處操作切忌魯莽，如遇阻力即可停止操作。同傳統手術方法一樣離斷屬支，微調導管方向，使電凝頭處于大隱靜脈離端處最上的位置，而后縫合腹股溝切口。對淺表靜脈進行處理，患肢加壓包扎后，將電極前端鋼絲充分伸出導管外，尾端連接電凝器，選擇合適治療功率，電凝大隱靜脈主區域同時、將導管速度緩慢、均速整體撤出電凝導管，關閉操作切口。[12]但該方法需確定電凝器充分接觸靜脈壁，否則會使大隱靜脈閉合不完全，導致術后就復發。

3 結 語

綜上所述，大隱靜脈曲張治療方法日漸完善，原有的大切口的傳統手術方法，手術時間長，恢復慢，且術后對患者生活有很大影響，因此，原有的傳統手術被臨床醫師逐漸拋棄，改為小切口、時間短、術后恢復快的微創手術，如泡沫硬化劑、激光治療、電凝書等。這一類微創手術較之前傳統手術不論從手術技藝還是術后患者生活質量都有很大的提升，這也正和目前醫學界發展方向相吻合，原有的開放式手術逐漸被微創手術代替，在降低術中、術后并發癥的同時，也完成了相應的治療目的。總而言之，目前大隱靜脈曲張的治療方法逐漸有傳統的手術方法轉變為將微創與傳統相結合，并且向著更加微創、更加安全、時間更短、減少復發率的方向發展。