恩替卡韋片在中國(guó)健康人體中的生物等效性及安全性評(píng)價(jià)

柳正植， 高振月， 任 慶， 霍丹丹， 楊海淼

1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究室， 長(zhǎng)春 130021；2 正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 臨床中心， 南京 211122

全球有20多億HBV感染者[1]，流行率為2%～10%，是慢性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因[2-3]。恩替卡韋能夠抑制HBV所有的3個(gè)復(fù)制步驟，具有有效抑制病毒和抗藥基因屏障的優(yōu)勢(shì)，已成為大多數(shù)HBV治療指南推薦的一線選擇[4-6]，并已成為HBV治療方案不可缺少的一部分[7-8]。近年來(lái)臨床應(yīng)用日趨廣泛，且患者用藥依從性較好[9-14]。恩替卡韋口服給藥后1.5 h內(nèi)可達(dá)血漿濃度峰值，Cmax和AUC與劑量呈線性比例增加。在穩(wěn)定狀態(tài)下，0.5 mg和1 mg片劑的Cmax均值分別為4.2～6.7 ng/ml和8.2～10.8 ng/ml。恩替卡韋主要通過(guò)腎臟消除，穩(wěn)定狀態(tài)下，清除率為給藥劑量的62%～73%[7,15-16]。近年來(lái)，雖然恩替卡韋的藥代動(dòng)力學(xué)特性已被描述[16]，但尚無(wú)在中國(guó)人群中研究新開(kāi)發(fā)仿制藥的生物等效性數(shù)據(jù)及安全性數(shù)據(jù)的報(bào)道。本研究旨在比較研究恩替卡韋仿制藥與原研藥恩替卡韋片在中國(guó)健康受試者中的生物等效性及安全性，為臨床合理應(yīng)用恩替卡韋片提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究是一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放、兩周期、兩交叉、空腹?fàn)顟B(tài)下生物等效性試驗(yàn)。本次臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)主要參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2016年頒布的《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[17]以及美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局2013年頒布的生物等效性研究藥物的藥代動(dòng)力學(xué)行業(yè)指南[18]。本研究于2018年5月計(jì)劃從長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院納入28例健康受試者，受試者按照1∶1比例隨機(jī)分配到2個(gè)給藥序列之一。A組：第1周期受試者空腹服用受試制劑馬來(lái)酸恩替卡韋片0.5 mg，經(jīng)14 d洗脫期后，第2周期空腹服用參比制劑恩替卡韋片0.5 mg(Baraclude?)；B組：給藥流程與A組相反。

1.2 研究對(duì)象 年齡18～60周歲，男性或女性；男性受試者體質(zhì)量≥50 kg、女性受試者體質(zhì)量≥45 kg，體重指數(shù)18～28 kg/m2。志愿者生命體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、乙型肝炎和丙型肝炎及艾滋病、梅毒篩查和尿常規(guī)等血液學(xué)、生物化學(xué)、尿檢和血清學(xué))、心電圖及影像學(xué)等無(wú)顯著異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過(guò)敏史；心血管、肝膽、腎臟、內(nèi)分泌、血液學(xué)或胃腸疾病的病史或證據(jù)；試驗(yàn)前28 d內(nèi)使用過(guò)任何肝藥酶抑制劑或誘導(dǎo)劑，在研究前2周內(nèi)使用任何處方藥或草藥；在研究前2個(gè)月內(nèi)使用其他研究藥物；在研究前48 h內(nèi)攝入了咖啡因或巧克力的受試者；參與其他臨床試驗(yàn)的受試者。

1.3 給藥方案 經(jīng)篩選合格的28例健康受試者服用受試制劑或參比制劑，通過(guò)SAS軟件(9.2版本)隨機(jī)分配受試制劑或參比制劑(依照給藥隨機(jī)表給藥)。受試者于給藥日早晨，空腹?fàn)顟B(tài)下口服受試制劑或參比制劑0.5 mg，用240 ml溫開(kāi)水送服。要求受試者在給藥前1 d統(tǒng)一食用標(biāo)準(zhǔn)晚餐，在服藥前至少禁食10 h，服藥4 h后進(jìn)食午餐，服藥10 h后進(jìn)食晚餐。

受試者住院觀察至給藥后第4天。根據(jù)恩替卡韋消除的平均終末半衰期(t1/2)約為128～149 h，藥物累積指數(shù)約為每天1次給藥劑量的2倍，表明其有效累積半衰期約為24 h。因此試驗(yàn)周期之間清洗期(給藥間隔)設(shè)定為14 d，>10倍半衰期，理論上保證所有受試者下周期開(kāi)始給藥時(shí)，藥物濃度低于生物分析定量下限，避免上個(gè)周期的處理影響到隨后一周期的處理。

1.4 藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估 空腹?fàn)顟B(tài)下試驗(yàn)，每周期在給藥前0 h(60 min內(nèi))及給藥后10 min、20 min、30 min、45 min、1.0 h、1.5 h、2.0 h、3.0 h、5.0 h、8.0 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h共16個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)分析。全血樣本在2～8 ℃、1700 g離心力條件下離心10 min，獲得血漿，(-70±10)℃條件下保存，以供藥代動(dòng)力學(xué)分析。

1.5 分析方法 采用經(jīng)驗(yàn)證的、特異的、靈敏的液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)測(cè)定canagliflozin的血漿濃度[19]。蛋白用甲醇溶液沉淀后，進(jìn)行色譜分析。色譜柱為Atlantis T3 C18 3 μm，50×2.1 mm。流動(dòng)相以流動(dòng)相A：5 mM乙酸銨(NH4AC)水溶液；流動(dòng)相B：甲醇(MeOH)；流速：0.600 ml/min。進(jìn)樣體積：5.00 μl；柱溫：40 ℃。質(zhì)譜分析采用Triple Quad 6500(Applied Biosystems/MDS Sciex)。有效定量線性范圍為0.0400 ng/ml至10.0 ng/ml。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 安全性評(píng)估包括基于給藥后的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查不良事件(包括受試者報(bào)告的所有主觀癥狀和研究人員觀察到的客觀體征)。按照藥物種類列表描述不良事件，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。

1.7 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：CCZYFYLL2018-審字006，受試者在參與本研究前均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)采用WinNonlin 7.0版本的非房室模型，按照預(yù)定的時(shí)間點(diǎn)采集測(cè)定的血樣數(shù)據(jù)，當(dāng)實(shí)際采樣時(shí)間超出采血窗，采用實(shí)際采血時(shí)間計(jì)算主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。采用線性和半對(duì)數(shù)做圖來(lái)繪制完成試驗(yàn)的受試者空腹口服受試制劑及參比制劑后的恩替卡韋的平均血藥液度-時(shí)間曲線，每一名受試者的血藥液度-時(shí)間曲線也一一報(bào)告，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)各藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析。按照給藥分組，對(duì)主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值、最大值、幾何均數(shù)、變異系數(shù)(CV)。對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)AUC、Cmax和Tmax進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著性水平為5%。AUC和Cmax需進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行方差分析。方差分析包括以下因素：制劑因素、周期和序列。將主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，進(jìn)行方差分析、雙單側(cè)t檢驗(yàn)和90%CI分析，Tmax經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)受試制劑和參比制劑Tmax的差異。當(dāng)受試制劑與參比制劑的Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)比的90%CI在80.00%～125.00%等效區(qū)間內(nèi)，認(rèn)為兩制劑生物等效。

2 結(jié)果

2.1 受試者入組及完成情況 納入78例受試者，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出28例合格受試者，均符合試驗(yàn)方案要求，進(jìn)入全分析集(表1，圖1)。

2.2 藥代動(dòng)力學(xué)和生物等效性

2.2.1 藥-時(shí)曲線 28例健康受試者口服0.5 mg恩替卡韋片的受試制劑與參比制劑后，所得不同時(shí)間的平均血藥濃度-時(shí)間曲線，結(jié)果顯示，受試制劑和參比制劑達(dá)峰時(shí)間和血藥峰濃度基本一致(圖2～3)。

表1 28例受試者一般資料

圖1受試者分布流程圖

2.2.2 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 受試制劑與參比制劑的體內(nèi)過(guò)程一致。空腹?fàn)顟B(tài)下等效性判定結(jié)果顯示符合生物等效性集的28例受試者單次服用恩替卡韋受試制劑或參比制劑后，Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)的比值分別為98.18%、101.97%、103.07%，其90%CI分別為91.36%～105.50%、98.32%～105.74%、96.30%～110.32%，均落在80.00%～125.00%之間。對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，方差分析結(jié)果顯示，空腹?fàn)顟B(tài)下給藥周期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，給藥序列及制劑因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。符合生物等效性判定標(biāo)準(zhǔn)(表2～4)。

表2 空腹?fàn)顟B(tài)下受試制劑和參比制劑主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

表3 受試制劑和參比制劑等效性判斷結(jié)果

表4 固定因素方差分析結(jié)果

2.3 安全性評(píng)價(jià) 全部進(jìn)入安全性數(shù)據(jù)分析集的28例受試者中，共5例受試者發(fā)生6例次不良事件，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件及非預(yù)計(jì)嚴(yán)重不良事件，未發(fā)生死亡。從安全性角度看，受試制劑恩替卡韋片與參比制劑恩替卡韋片(Baraclude?)安全性均較好，且受試制劑的不良事件發(fā)生率相對(duì)更低(表5～6)。

表5 受試制劑和參比制劑各類不良事件/不良反應(yīng)發(fā)生情況

表6 不良事件發(fā)生情況

3 討論

臨床上，恩替卡韋主要用于病毒復(fù)制活躍、血清ALT水平持續(xù)升高或肝組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性乙型肝炎的治療。本研究中，兩種劑型在所有受試者中耐受良好，未發(fā)生可能影響研究結(jié)果的意外事件。口服0.5 mg恩替卡韋后，平均血漿濃度-時(shí)間曲線顯示，受試制劑和參比制劑達(dá)峰時(shí)間與血藥峰濃度基本一致。生物等效性研究最重要的目標(biāo)是保證試驗(yàn)品和對(duì)照品的安全性和有效性，一般認(rèn)為，Cmax、AUC0-t、AUC0-∞等基本藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的等效范圍為80%～125%。本研究結(jié)果顯示，受試制劑和參比制劑的Cmax、AUC0-t、AUC0-∞無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明二者具有可比性。血漿中恩替卡韋的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)Cmax、AUC0-t、AUC0-∞幾何均數(shù)比值的90%可信區(qū)間均在80.00%～125.00%，符合指南[18]規(guī)定的生物等效性范圍。從吸收的程度和速率來(lái)看，與參比制劑相比，受試制劑在中國(guó)受試者人群中是生物等效的。此外，受試制劑和參比制劑總體上安全性良好，但有3例受試者服用參比制劑后出現(xiàn)尿白細(xì)胞水平升高的不良事件，這種情況在已知的恩替卡韋不良反應(yīng)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中均未見(jiàn)報(bào)道，值得關(guān)注。

恩替卡韋生物等效性的研究只局限于健康受試者單劑量給藥，尚缺乏針對(duì)乙型肝炎患者的研究，國(guó)外已有恩替卡韋在乙型肝炎患者中的藥代動(dòng)力學(xué)研究[20]。國(guó)產(chǎn)仿制藥在原輔材料、工藝水平、技術(shù)條件、質(zhì)量管理等方面與進(jìn)口藥品存在一定差異，但這種差異對(duì)實(shí)際臨床療效的影響尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)探討，尚須對(duì)國(guó)產(chǎn)仿制藥品的長(zhǎng)期用藥安全性、抗病毒效果、耐藥發(fā)生率以及患者依從度等方面進(jìn)一步歸納總結(jié)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：柳正植、楊海淼、高振月負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；任慶、霍丹丹參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；柳正植負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。