不可切除胃癌MDCT特征與HER2表達的關系研究

王鳳明，何靜，費強，諸毓文，俞健力，張閩光

1.上海市中醫醫院放射科，上海 200071；2.上海中醫藥大學附屬岳陽醫院放射科，上海 200437

迄今為止，不可切除胃癌的預后仍令人沮喪，5年生存率約為5%[1]。人類表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)是胃癌的重要生物標志物和腫瘤發生的關鍵驅動因子，在7%～34%的胃癌中存在HER2蛋白過度表達或基因擴增，曲妥珠單抗可改善HER2陽性晚期胃癌的預后[2-3]。胃鏡或肝活檢是鑒定不可切除胃癌HER2表達狀態的金標準，但因存在采樣誤差、免疫組織化學結果等待時間長以及活檢相關并發癥等而受到限制。多排螺旋CT(MDCT)是評估原發性胃腫瘤范圍和遠處轉移的一種重要手段[4-6]，盡管已有關于DWI預測胃癌中HER2狀態的相關研究[7]，但將CT特征與胃癌的分子表現聯系起來的相關研究較少。因此，本研究擬探討不可切除胃癌MDCT特征與人表皮生長因子受體2(HER2)表達的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年10月期間上海市中醫醫院經病理證實且符合以下納入和排除標準的胃癌患者161 例。入選標準：(1)患有局部晚期，遠處轉移或腹膜種植(包括陽性腹膜細胞學)的組織病理學或影像學表現；(2)具有較好胃擴張的CT圖像；(3)有完整HER2 表達結果。排除標準：(1)可切除的胃癌；(2)胃部擴張欠佳的CT 圖像。161 例患者中，男性121 例，女性40 例；年齡29～90 歲，平均(59.4±11.0)歲。根據HER2 結果將患者分為陽性組30 例和陰性組131 例。本研究得到醫院倫理委員會批準，本研究為回顧性研究，豁免患者知情同意權。

1.2 HER2 免疫組織化學染色評分標準[8](1)0分，腫瘤細胞沒有膜染色或＜10%的腫瘤細胞膜染色；(2)+，≥10%的腫瘤細胞中微弱/幾乎不可察覺的部分膜染色；(3)++，≥10%的腫瘤細胞中整個膜弱至中度染色；(4)+++，在≥10%的腫瘤細胞中對整個膜進行強染色。0 和+的評分認為HER2 表達陰性，++或+++則認為HER2表達陽性。

1.3 CT成像及圖像分析 采用64層螺旋CT掃+自動管電流調制，參考管電流=210 mAs，螺距=1.2，旋轉時間=0.5 s，層厚=2.5～5 mm，重建間隔=2～5 mm。增強CT 檢查使用自動高壓注射器以3 mL/s 的速率注射1.5 mL/kg 的 350 mg/mL 或 370 mg/mL 歐乃派克碘海醇造影劑。監測降主動脈CT值獲得如下CT圖像：包括動脈期、門靜脈期和延遲期三期。兩位放射科醫師在PACS 評估原發性胃腫瘤的形態學CT 特征及其增強模式，意見不一致時協商達到共識。原發性胃病變的CT 分析如下：多樣性(單一，多發或彌漫)，Bormann分型，最大腫瘤厚度，腫瘤邊緣，臨床cTNM分期，均質性，各期增強程度和動態增強模式。Bormann 分型分為：Ⅰ型，結節或息肉型；Ⅱ型，局限潰瘍型；Ⅲ型，浸潤潰瘍型；Ⅳ型，彌漫浸潤型。在軸位CT上測量最大腫瘤厚度。腫瘤邊緣定義為邊界清晰或邊界不明確。病理 T 分期標準(pTNM)參照 AJCC 胃癌 TNM 分期標準(2010 年第七版)[9]。參考正常胃黏膜的增強，增強程度為動脈、門靜脈和延遲期的高、等或低密度。動態增強模式如下：持續低密度、漸進增強模式、廓清型模式、持續高密度。為了評估淋巴結(LNs)，記錄轉移性淋巴結的位置和數量。根據《日本胃癌治療指南》定義淋巴結的位置。如果在短軸直徑中存在≥8 mm的淋巴結，且≥3個病灶聚集成簇(無論其大小如何)，或者淋巴結包含壞死病灶，則認為存在淋巴結轉移[10]。存在轉移性淋巴結的病例也評估其是否存在壞死。測量最大轉移性淋巴結的最短直徑。最后，與背部肌肉的增強相比，評估最大轉移性淋巴結的增強程度。遠處轉移的位置分為遠處淋巴結、肝、腹膜、肺、骨、腎上腺、腫瘤血栓等。139例患者存在遠端轉移，53例患者得到病理證實，86例患者由臨床隨訪及影像檢查證實。評估腹膜種植的存在與否，腹膜種植通過組織學確認(n=36)或聯合CT表現和隨訪結果(n=34)證實。分析肝轉移情況，與鄰近的正常實質相比，將轉移性病變評估為高密度或低密度，以及與原發病變相同的方式評估肝轉移的動態增強模式。評估邊緣情況是否存在壞死以及肝包膜回縮情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件包分析數據，利用Shapiro-Wilk檢驗數據的正態性，符合正態分布的計量數據以均數±標準差()表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布則用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。多元Logistic 回歸分析確定陽性組與陰性組的重要CT 特征。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 陰性組和陽性組患者的臨床及組織病理學特征比較 陽性組和陰性組間的年齡和性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。組織病理學特征方面，陰性組患者具有更高T 分期的趨勢，而陽性組更常見較低的T期，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 陰性組和陽性組患者的組織病理學特征[例(%)]

2.2 陰性組和陽性組患者原發性胃癌和淋巴結轉移的CT 特征比較 陽性組與陰性組胃癌的CT 特征見圖1和圖2。與陰性組比較，陽性組患者多表現為門靜脈期高密度，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表2。而陰性組與陽性組轉移淋巴結CT 特征比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 陽性組與陰性組胃癌肝轉移的CT 特征比較 陽性組更常見肝轉移(陽性組和陰性組分別為63.3%(19/30)、31.3%(41/131)，而陰性組更常見腹膜種植轉移(陰性組和陽性組分別為46.6% (61/131)、30.0%(9/30)，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者間肝轉移的CT 表現差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

圖1 HER2陽性胃癌并肝轉移(男，65歲)

圖2 HER2陰性胃癌

2.4 預測HER2 陽性癌的獨立因素 經多元Logistic回歸分析結果顯示，原發性腫瘤門靜脈期高密度(優勢比[OR]=5.81，P＜0.05)和存在肝轉移(OR=4.52，P=0.002)是預測HER2 陽性癌的重要獨立因素，見表5。

表2 陽性組與陰性組胃癌的CT特征比較[M(P25，P75)，例(%)]

表3 陽性組與陰性組胃癌的淋巴結轉移CT特征比較[M(P25，P75)，例(%)]

表4 陽性組與陰性組胃癌肝轉移的CT特征比較[例(%)]

表5 陽性組與陰性組胃癌CT特征的多元Logistic回歸分析

3 討論

與HER2 陰性胃癌相比，陽性組更多見到門靜脈期原發性胃腫瘤呈高密度。分析其可能原因：首先，胃癌中HER2表達與微血管密度之間的正相關性。高微血管密度代表腫瘤中的血管生成增多，HER2 陽性癌中的高強化可通過較高的微血管密度值來解釋[11]。其次，HER2 和血管內皮生長因子(VEGF)表達之間的關系可能是HER2 陽性癌高強化的原因。乳腺癌中HER2 和VEGF 表達之間存在臨床相關性，具有強陽性HER2蛋白表達的患者顯示出比HER2陰性乳腺癌患者更高的 VEGF 表達[3，12]。因為 VEGF 是血管生成的關鍵因素，本研究中觀察到的HER2 陽性癌的高強化可以通過VEGF 蛋白的更高表達得到解釋。例如，曲妥珠單抗抗癌的細胞內機制之一是由于腫瘤細胞產生的VEGF減少而產生的抗血管生成作用。

HER2 陰性癌顯示較高的T 分期，而陽性組顯示較低T分期。本研究結果與以往部分研究結果不甚一致，有報道HER2 過表達是胃癌患者的獨立預后不良因素[13]。HER2 過表達與晚期TNM 分期顯著相關，且與胃癌患者的腫瘤進展和預后不良密切相關。然而，也有報道相互矛盾的結果，BADESCU 等[11]報道HER2 癌蛋白的過表達與胃癌的前兩個TNM 分期相關。眾所周知，HER2 過度表達在腸腔內型中比在彌漫型中更常見，彌漫型中腫瘤細胞傾向于浸潤到更深的組織中，HER2 狀態和組織學類型之間的關系可能是HER2 陽性癌中較低T 分期的原因。考慮到HER2蛋白在胃癌中過表達的預后意義仍存在爭議，有必要進一步深入研究。

本研究還發現陽性組胃癌更常轉移到肝臟，而陰性組胃癌更多的轉移到腹膜腔。一方面，胃癌肝臟血行轉移可能與HER2陽性和血管生成因子如微血管密度和VEGF 的相關性有關[14]。另一方面，經常轉移到腹膜腔可能與HER2 陰性胃癌的較高T 分期(cT4a 和cT4b)有關。HER2 陰性胃癌的漿膜暴露可能導致腫瘤擴散到腹膜腔，導致腹膜播種。與HER2 陰性癌相比，陽性組轉移性肝腫瘤動脈期高密度更多見。雖然尚無法準確解釋為什么原發性和轉移性腫瘤的增強模式不一致，可能與本樣本中僅有少數患有轉移性肝腫瘤的患者有關，有必要進一步收集更多胃癌肝轉移的病例來解釋這種現象。

本研究存在一定局限性。第一，由于是回顧性研究，CT掃描參數、所用造影劑劑量、胃擴張程度可能存在一定的差異，需要使用標準化和統一CT 掃描方案進一步前瞻性研究來證明所得結果；第二，考慮到在不可切除胃癌患者中確認TNM分期而進行手術在倫理上是不可接受的，大多數患者的TNM 分期僅通過影像學檢查確定，沒有獲得病理組織學驗證；第三，肝轉移評估研究中的患者例數相對較少，有必要對更多患者進一步研究，更好地評估HER2 陽性癌和陰性癌肝轉移的CT特征差異。

綜上所述，HER2 陽性胃癌表現出較低的臨床T分期，門靜脈期CT 多表現為高密度，且經常轉移至肝臟。在胃癌患者中識別表型-基因型關聯性對開發基于影像的治療策略具有潛在的臨床應用價值。