不同劑量右美托咪啶聯合舒芬太尼自控鎮痛對老年上腹部手術患者術后的鎮痛及譫妄的影響

蔡嚇鋒，張良振，陳海

莆田市第一醫院麻醉科，福建 莆田 351100

術后疼痛影響患者術后康復鍛煉，增加應激反應和并發癥風險。良好的術后鎮痛可改善患者心肺功能，促使機體功能恢復。靜脈自控鎮痛(PCIA)是臨床常用的鎮痛方法，阿片類藥物具有良好的鎮痛效果，但過量使用可增加惡心、嘔吐、呼吸抑制風險，右美托咪定是新型鎮痛劑，具有良好的鎮痛鎮靜效果，同時具有抗焦慮和抗交感神經抑制效果。聯合右美托咪定靜脈自控鎮痛可減少阿片類藥物使用劑量，降低并發癥風險[1-2]。本研究擬進一步探討不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼PCIA鎮痛效果及其對患者術后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2019 年10月莆田市第一醫院收治的80 例擬行上腹部手術患者為研究對象。納入標準：①擬行上腹部手術，具備手術指征；②年齡＞60 歲；③術前無認知功能障礙。排除標準：①手術禁忌證者；②合并嚴重感染、高血壓、高血糖、竇性心動過緩(HR＜55 次/min)、肝腎功能損傷者；③凝血功能障礙者；④全身麻醉禁忌證，麻醉藥物過敏；⑤術中出現嚴重手術或麻醉并發癥者；⑥中途退出者。根據隨機數表法將患者分為4組各 20 例，其中 A 組采用舒芬太尼 2 μg/kg，B 組采用右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，C組采用右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，D組采用右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg。四組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 四組患者的一般資料比較(，例)

表1 四組患者的一般資料比較(，例)

組別A組B組C組D組例數20 20 20 20男/女12/8 13/7 11/9 13/7年齡(歲)66.83±5.64 68.27±6.32 67.12±6.32 66.95±6.51 BMI(kg/m2)23.25±2.17 22.54±1.83 23.15±2.03 23.17±2.43 ASA分級Ⅰ/Ⅱ級9/11 10/10 7/13 11/9 F/χ2值P值0.579 0.901 0.228 0.877 0.476 0.700 1.760 0.624

1.2 麻醉方法 所有患者均給予靜脈全麻，手術結束前30 min 靜脈注射帕洛諾司瓊0.25 mg，連接CP-E275-D 型一次性使用電子控制鎮痛泵(浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司)。PCIA配方：A組：枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)2 μg/kg；B 組：鹽酸右美托咪定注射液(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219)1 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；C 組：鹽酸右美托咪定注射液1.5 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg；D組：鹽酸右美托咪定注射液2 μg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。PCIA參數設置：背景劑量為2 mL/h，負荷劑量為3 mL，自控給藥劑量為0.5 mL/次，鎖定時間15 min，持續應用48 h。

1.3 觀察指標與評價方法 ①鎮靜鎮痛效果：分別于蘇醒后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)應用Ramsay鎮靜評分[3]、視覺模擬量表(VAS)[4]評價患者鎮靜和鎮痛效果，其中Ramsay評分范圍為1～6分，1分代表煩躁不安，2分代表清醒，3分代表嗜睡，對指令反應敏捷，4分代表淺睡眠狀態，可喚醒，5分代表入睡狀態，對呼叫反應遲鈍，6分代表深睡，對呼叫無反應，分值越高，鎮靜越深，清醒度越低。VAS分值范圍為0～10 分，分值越高疼痛越明顯。②患者術后追加阿片類鎮痛劑比例、按壓鎮痛泵次數。③術后譫妄情況：采用譫妄分級量表法評估術后譫妄的發生情況，總分(滿分46分)≥18 分或癥狀嚴重程度項目(最高39分)≥15分可判斷為譫妄[5]。④不良反應：患者術后消化道、神經系統、呼吸循環系統等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差()表示，兩組均數比較采用t檢驗，多組均數比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者術后鎮痛鎮靜效果比較 T0時比較，B、C、D 組VAS 評分低于A 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，T1～T4 時，A 組和 B 組 VAS 比較差異無統計學意義(P＞0.05)，C、D 組T1～ T4 時VAS 均低于B 組和A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但C組和D組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。D組T0～T2時Ramsay評分高于A 組和B 組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，C組T1～T2時Ramsay評分高于A組和B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，A 組和 B 組在 T0～T4 時 Ramsay 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，C組和D組T0～T4時Ramsay 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2和表3。

表2 四組患者術后VAS評分比較(，分)

表2 四組患者術后VAS評分比較(，分)

注：與A組比較，aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05。

組別T4例數T0T1T2T3 A組B組C組D組F值P值2.41±0.53 2.31±0.49 2.01±0.43ab 1.92±0.35ab 5.827＜0.05 20 20 20 20 3.23±1.25 2.74±0.83a 2.53±0.82a 2.51±0.92a 5.489＜0.05 3.82±1.35 3.71±1.12 3.16±0.95ab 2.91±0.82ab 6.778＜0.05 3.75±0.95 3.62±0.81 3.12±0.75ab 2.82±0.69ab 5.214＜0.05 3.42±1.25 3.16±1.16 2.61±1.03ab 2.40±0.92ab 4.820＜0.05

表3 四組患者術后Ramsay評分比較(，分)

表3 四組患者術后Ramsay評分比較(，分)

注：與A組比較，aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組D組F值P值T4 2.13±0.59 2.16±0.42 2.25±0.65 2.31±0.42 4.987＜0.05例數20 20 20 20 T0 2.31±0.81 2.32±0.82 2.71±0.73 3.21±0.79ab 3.982＜0.05 T1 2.21±0.81 2.25±0.75 2.61±0.85ab 2.71±0.89ab 4.127＜0.05 T2 2.29±0.59 2.31±0.65 2.81±0.85ab 2.91±0.82ab 5.239＜0.05 T3 2.13±0.85 2.19±0.62 2.20±0.69 2.26±0.71 5.119＜0.05

2.2 四組患者術后追加阿片類鎮痛劑比例和按壓鎮痛泵次數比較 A 組術后追加阿片類鎮痛劑6例，B組4例，C組2例，D組無一例追加阿片類鎮痛劑，四組術后阿片類鎮痛劑比例比較差異有統計學意義(P＜0.05)，且 D 組明顯低于 A 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。B 組、C 組、D 組患者術后按壓鎮痛泵次數明顯少于A 組，而C 組和D 組術后按壓鎮痛泵次數明顯少于B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但C 組和D組患者術后按壓鎮痛泵次數比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 四組患者術后追加阿片類鎮痛劑比例和按壓鎮痛泵次數比較

2.3 四組患者術后譫妄發生情況比較 四組患者T0、T1時譫妄發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，T2～T4 時譫妄發生率比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；C組和D組患者術后譫妄發生率明顯低于A組和B 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但C 組和D組、A 組和B 組術后譫妄發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 四組患者術后譫妄發生情況比較[例(%)]

2.4 四組患者的不良反應比較 A 組、B 組和C組患者的總不良反應發生率明顯低于D組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但 A 組、B 組和 C 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 四組患者的不良反應比較(例)

3 討論

全身麻醉術后患者往往疼痛明顯，可影響機體內環境的穩定，進而不利于術后康復。選擇合理的麻醉鎮痛方案對于減輕血流動力學波動、減少應激反應，炎性反應，保護患者免疫功能，促使術后康復有積極的意義。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過血液循環進入腦脊液作用與中樞神經纖維α2A受體，進而發揮鎮痛和鎮靜效果；同時可刺激血管平滑肌的α2B受體，從而收縮血管，延長局麻藥物作用時間[6-7]。在術后鎮痛應用中有較好的效果，但是目前針對右美托咪定劑量的研究，何種劑量既可產生良好的鎮痛效果，又具有較高安全性值得探討。

本研究結果顯示，C 組和D 組在術后鎮痛和鎮靜方面均優于 A 組和 B 組，說明 1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定聯合2 μg/kg 舒芬太尼均可達到理想的鎮痛和鎮靜效果，1.0 μg/kg右美托咪定劑量偏小，其鎮痛鎮靜效果與單獨應用舒芬太尼組無明顯差異性。從術后追加阿片類鎮痛劑量和按壓鎮痛泵次數方面比較，可以看出C組和D在可減少術后按壓鎮痛泵次數，D組可減少術后追加阿片類鎮痛藥物使用比例，這與C 組和D組良好的鎮痛和鎮靜效果相吻合，驗證了1.5 μg/kg、2 μg/kg 右美托咪定聯合2 μg/kg 舒芬太尼在老年上腹部手術術后鎮痛的優勢。

譫妄是一種常見可逆性的神經系統反應，受到手術時間、患者年齡、體位、麻醉藥物等多種因素影響，老年人中樞神經系統功能減退，更容易發生術后譫妄[8-10]。本研究中四組患者術后T1～T2 均有較高的譫妄發生率，但組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，T2～T4時術后譫妄發生率差異顯著，其中C組和D組術后譫妄發生率明顯下降，至T4時譫妄分級量表均恢復正常，而A 組和B 組術后譫妄發生率雖有下降趨勢，但高于C組和D組，說明1.5 μg/kg、2 μg/kg右美托咪定聯合2 μg/kg 舒芬太尼對老年上腹部手術患者認知功能的影響偏小。魏曉永等[5]分別采用右美托咪定輔助全麻，常規全麻用于腹腔鏡宮頸癌根治術患者，結果右美托咪定輔助全麻組患者術后譫妄發生率明顯低于常規全麻組，且神經損傷相關指標S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶水平明顯低于常規全麻組。提示右美托咪定可保護神經功能，減少認知功能損害和譫妄的發生。本研究D組出現2例心功過緩和1例呼吸抑制，可見2 μg/kg右美托咪定聯合2 μg/kg舒芬太尼對循環系統和呼吸系統可產生明顯影響，其安全性偏低，而C組總不良反應發生率明顯低于D組，因此 1.5 μg/kg 右美托咪定聯合 2 μg/kg 舒芬太尼安全性更高，更適合老年患者上腹部手術術后PCIA。

綜上所述，右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg鎮痛鎮靜效果好，術后譫妄發生率低，且安全性高，更適合老年患者上腹部手術術后鎮痛。