芪金合劑聯合輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的療效觀察

蔡蔚 狄奇 謝曉 楊華偉 龍蠡 謝海平 蔣斌 蔣偉平 賀瀟 唐匯龍

〔摘要〕 目的 觀察芪金合劑配合輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石的臨床療效。方法 將90例輸尿管上段結石或腎結石需行輸尿管軟鏡碎石術治療的患者隨機分為治療1組、治療2組、對照組各30例。治療1組術后連續服用芪金合劑治療，治療2組術后間斷服用芪金合劑治療，對照組術后配合物理震動排石治療。所有患者均于術后3 d、1月及6月后復查，觀察各組術后殘留結石排出情況、術后并發癥的情況、腎積水改善率及近期結石復發率。結果 治療1組與治療2組、對照組均能明顯改善患者上尿路結石癥狀，治療1組與治療2組在術后3 d并發癥發生情況、術后1月殘石率、術后6月腎積水改善率及結石復發率方面均優于對照組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較療效差異無統計學意義（P>0.05）。結論 芪金合劑配合輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石能有效降低術后殘石率，預防結石再發，療效顯著且無明顯不良反應，值得臨床應用及深入研究。

〔關鍵詞〕 上尿路結石;芪金合劑;輸尿管軟鏡碎石術;物理震動排石;臨床觀察

〔中圖分類號〕R256.52 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.022

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of Qijin Mixture combined with flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi. Methods A total of 90 patients with upper ureteral calculi or renal calculi who need to be treated with flexible ureteroscopic lithotripsy were randomly divided into a treatment group 1 （30 cases）， a treatment group 2 （30 cases），and a control group （30 cases）. The treatment group 1 continued to take Qijin Mixture after operation. The treatment group 2 took Qijin Mixture intermittently after operation， and the control group received physical vibration lithotripsy after operation. All patients were reexamined 3 days， 1 month and 6 months after the operation. The discharge of residual microlith， postoperative complications， improvement rate of hydronephrosis and recurrence rate of recent stones of each group were observed. Results The treatment group 1， the treatment group 2 and the control group could significantly improve the symptoms of upper urinary tract stones. The treatment group 1 and the treatment group 2 were better than the control group in terms of the incidence of complications at 3 days after operation， the rate of residual stones in 1 month after operation， the improvement rate of hydronephrosis in 6 months after operation， and the rate of stone recurrence （P<0.05）; There was no significant difference in curative effect between the treatment group 1 and the treatment group 2 （P>0.05）. Conclusion Qijin Mixture combined with flexible ureteroscopic lithotripsy can effectively reduce the rate of postoperative residual stones and prevent the recurrence of stones. The curative effect is significant and there is no obvious side effect. It is worthy of clinical application and further study.

〔Keywords〕 upper urinary calculi; Qijin Mixture; flexible ureteroscopy lithotripsy; physical vibration lithotripsy; clinical observation

泌尿系結石通常分為上尿路結石和下尿路結石，其中上尿路結石（腎和輸尿管結石）占95%以上。目前臨床上泌尿系結石發病率高達5%～15%，且治療后容易復發，10年內復發率可達到50%左右[1]，不僅危害身心健康，也不利于生活質量的提升。隨著輸尿管軟鏡技術（flexible ureteroscopy lithotripsy， FURL）的出現，由于其微創特點，在上尿路結石的臨床治療中經常被選擇使用。雖然FURL越來越成熟，但其術中及術后結石的排出對輸尿管軟鏡的發展起到了很大的阻礙作用[2]。術后殘留的結石無法在短時間內排凈，可能會再次導致輸尿管梗阻、感染、疼痛等癥狀的出現。筆者通過對輸尿管上段結石和腎結石患者FURL術后加用芪金合劑輔助治療，取得良好療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

以2018年10月至2019年9月在本院泌尿外科住院擬行FURL術的90例輸尿管上段結石和腎結石患者為研究對象，隨機分為治療1組、治療2組、對照組各30例，所有患者均簽署知情同意書。3組間性別、年齡、病程、結石大小等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 ?納入及排除標準

1.2.1 ?納入標準 ?（1）參照《中醫內科學》“石淋”標準[3]，中醫辨證為脾虛濕熱證：腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，舌淡紅，苔黃膩，脈弦或滑數;（2）年齡18～70歲;（3）經腹部平片、泌尿系CT確診為腎輸尿管上段結石;（4）結石直徑6～20 mm;（5）符合FURL的手術指征。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）嚴重凝血功能障礙;（2）肝、腎功能障礙及嚴重心肺功能不全、嚴重高血壓等;（3）妊娠期或哺乳期婦女;（4）治療依從性差不能規律用藥;（5）血糖控制不佳的糖尿病患者;（6）同側腎重度積水。

1.3 ?治療方法

各組均完善術前準備后行FURL術、常規留置輸尿管支架管，術后予以常規對癥處理。

治療1組：FURL術后配合本院自制芪金合劑治療。芪金合劑組方：黃芪300 g，金錢草300 g。制備工藝：將黃芪與金錢草加水煎煮2次，首次煎煮1.5 h，第2次煎煮1 h，混合2次煎液，濾過，濃縮至適量，加乙醇使含醇量達60%，混勻，冷藏24 h，濾過，回收乙醇，濃縮成相對密度為1.26～1.30（55～65 ℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3 g及矯味劑適量，加水至1 000 mL，濾過，攪勻，灌裝即得。術后12 h即開始口服合劑，每次50 mL，每天2次，連續45 d。

治療2組：FURL術后配合芪金合劑治療，術后12 h即開始口服合劑，每次50 mL，每天2次，連續15 d，休息15 d，再連續15 d，休息15 d。即3個月內，每月服用芪金合劑15 d，共服用45 d。

對照組：FURL術后配合物理震動排石床（Friends-I型）治療。囑患者憋尿至膀胱充盈后，平臥于排石治療床上，啟動主、副振子（振動頻率2 800次/min，振幅5 mm），以B超定位，首先以單頻主振子于患腎前區觸壓振動，再取健側臥位，應用雙頻振子于患側腎區觸壓，根據結石位置調節床體角度，依靠主、副振子的協同作用，將結石游離，逐步推入腎盂中，再將床體調整為頭高足低位，主副振子前后共同作用下推動結石進入輸尿管，并隨時調整振動強度，主副振子協同驅使結石沿輸尿管繼續向下運行，連續治療6～8 min，待患者憋尿達極限時囑排出尿液，并用濾網收集結石。

1.4 ?觀察指標

所有患者均于術后3 d、1月及6月后復查，觀察3組術后殘留結石的排出情況、術后并發癥的情況、腎積水改善情況以及近期結石復發率，并進行組間比較。（1）所有患者均于術后3 d記錄血尿、腹痛、腰痛、發熱等并發癥的有無，并分別按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）進行評分，計算總積分。（2）術后3 d、1月復查腹部平片記錄殘余結石的情況，進行前后對照分析。（3）術后6月復查泌尿系CT，并與術后1月的腹部平片對照，觀察結石復發情況。（4）對比術后6月與術前CT，觀察腎積水改善情況，計算積水改善率。腎積水改善率=[術前腎盞分離（mm）-術后6月腎盞分離（mm）]/術前腎盞分離（mm）×100%。

1.5 ?統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件分析，計量資料用“x±s”表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用q檢驗;計數資料用“%”表示，采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ?3組患者術后并發癥比較

3組患者術后3 d均有不同程度的并發癥，以對照組血尿、發熱、腹痛、腰痛等并發癥發生率高，且嚴重程度高于治療1組和治療2組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 ?3組患者術后殘余結石率比較

3組患者術后3 d殘石率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1月復查腹部平片，治療1組、治療2組無殘余結石，與術后3 d及對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組術后1月仍有5例患者結石未排凈，與術后3 d比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 ?3組患者術后6月結石復發情況及腎積水改善率比較

對照組術后6月復查泌尿系CT，在有殘余結石的5例患者中，2例患者結石直徑較前增大，提示有結石新發，余25例無殘余結石患者中，有2例患者CT提示新發泌尿系結石;治療1組與治療2組術后規律服用芪金合劑，6月后復查泌尿系CT未見結石復發，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）;同時對比術前CT，治療1組與治療2組腎積水改善率明顯優于對照組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較，結石復發情況與腎積水改善率均差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結石是臨床上常見疾病之一，且發病率逐年上升，近年來我國上尿路結石發病率顯著[4]。泌尿系結石形成機制未完全闡明，一般認為是由多因素導致，外因如自然環境、社會環境，內因如遺傳、飲食生活習慣等。現代研究表明，引起尿路結石的病因主要為機體內部過多的晶體鹽極易沉積聚集形成結石，最多見的是自身代謝紊亂所形成的代謝性結石[5]。

目前臨床上對上尿路結石治療可以分為保守療法和手術療法。其中保守療法主要適合結石較小的患者（直徑≤6 mm），無明確手術指征，或者結石、基礎病等極其復雜，無法完成手術等情況，一般采取服用排石或溶石藥物，門診密切隨訪，不足是藥物排石作用有限，僅有不足1/3的結石可以通過藥物治愈[6]。手術方法主要有體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術、輸尿管硬鏡碎石術、腹腔鏡切開取石術等[7]。目前FURL在泌尿系結石微創治療上所占的比例越來越高，它本身利用人體自然腔道，可在腎內拐彎，鏡體末端拐彎角度可達180°～275°，故可以同時處理輸尿管上段結石及腎內結石[8]。由于輸尿管軟鏡鏡體直徑小，柔軟性好，可以彎曲，故而創傷小、恢復快，療效較體外沖擊波碎石術好，因而《2016年軟性輸尿管鏡中國專家共識》推薦其作為直徑不超過2 cm腎結石的首選治療方案之一。

泌尿系結石屬中醫學“砂淋、石淋”范疇，表示經尿道排出的砂石，多表現為腰腹部絞痛難忍，小便艱澀疼痛。古代許多書籍均有相關記載，如《諸病源候論》認為：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”《中藏經》也有記載：“虛傷真氣，邪熱漸深，結聚成砂，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石。”因此，泌尿系結石的形成與腎和膀胱最相關[9]。中醫臨床對泌尿系結石辨證施治的證型有濕熱、血瘀、腎虛等類型，而以濕熱型最為多見[10-11]。濕熱下注，煎熬尿液，尿中雜物被濕熱熏蒸，日久熬煉成石，故總的治療原則是清熱利濕排石。臨床上許多學者研究證實，圍手術期患者聯合中藥治療可以促進結石排出，改善血尿，緩解腎絞痛，恢復腎功能，減輕術后并發癥，且可降低結石復發風險[12]。經過多年的臨床實踐，我們認為湖南地區地處中部，常年濕熱，加之老百姓喜食辛辣，易損傷脾胃，濕熱由生，故濕熱證在臨床中占據重要地位。同時濕熱礙脾，脾氣不升，日久導致脾氣虧虛，氣虛尿液運行緩慢，尿中的礦物質更易沉積成砂石，瘀結于內，故脾虛濕熱證在湖南本土非常多見。芪金合劑源自本院臨床中應用多年的經驗方，經先進工藝制成。芪金合劑由黃芪、金錢草兩味中藥組成。黃芪素有“補氣圣藥”之稱，有補氣健脾、升陽舉陷、益衛固表、利尿消腫、托毒生肌的功效[13]，現代藥理學研究證實黃芪主要化學成分是黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類、氨基酸、微量元素等，具有調節免疫、抗心肌缺血、降血壓、防治腫瘤、抗衰老以及降血糖等作用[14]。金錢草有利尿排石、利濕退黃和清熱解毒的功效，臨床常用于治療石淋、熱淋、濕熱黃疸、膽脅脹痛等[13]，中藥現代研究表明：金錢草具有增加尿量、抑制結石形成、酸化尿液、抗炎鎮痛、免疫抑制、抗氧化等藥理作用[15]。兩藥合用既能清熱通淋、利尿排石，又能益氣扶正[16]，具有藥理作用廣泛、組織毒性小、安全范圍大等特點，同時其制備工藝先進、經濟安全、給藥方便。

本課題組將治療組分為2組，治療1組術后連續服用芪金合劑45 d，治療2組術后間斷服用芪金合劑共計45 d，旨在比較兩種不同給藥方法的療效差異，從而進一步指導臨床治療，找到其最佳運用方案。研究結果表明，與對照組相比，治療1組與治療2組均能有效緩解術后并發癥，減少不良反應的發生（P<0.05）;能有效提高排石率，與對照組相比較，能縮短排石時間（P<0.05）。通過觀察6個月后腎積水改善率及結石復發情況，顯示治療1組與治療2組均未有結石復發，腎積水改善率優于對照組（P<0.05）。而治療1組與治療2組比較，在術后并發癥、殘石率、腎積水改善率及結石復發率等方面，差異均無統計學意義（P>0.05），提示連續給藥和間斷給藥兩種方式均能取得較好的療效。

綜上所述，在FURL術后服用芪金合劑，能有效減輕術后并發癥、降低術后殘余結石率，長期服用更能預防結石再發，降低患者反復手術的可能性，療效顯著且無明顯不良反應，值得臨床推廣應用及深入研究。

參考文獻

[1] PEARLE M S， LOTAN Y. Urinary lithiasis： etiology， epidemiology， and pathogenesis[M]//AJ W. Campbell Walsh Urology， 10th. Philadelphia： Saunders Elsevier， 2012： 1257-1286.

[2] 馬 ?闊，付宜鳴.輸尿管軟鏡在上尿路結石治療中的研究進展[J]. 醫學綜述，2017，23（22）：4537-4541.

[3] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：319-320.

[4] 葉章群，劉浩然.泌尿系結石的診斷治療進展[J].臨床外科雜志，2017，25（2）：85-88.

[5] 劉政道.泌尿系結石形成機制及病因研究進展[D].重慶：重慶醫科大學，2018.

[6] 張 ?帆，劉孝華.藥物治療和預防尿石癥的現狀[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（32）：25-26，28.

[7] 吳國英，王 ?凱，朱向偉.上尿路結石微創外科治療技術進展[J].實用醫藥雜志，2019，36（11）：1047-1049，1054.

[8] GIUSTI G， PROIETTI S， VILLA L， et al. Current standard technique for modern flexible ureteroscopy： tips and tricks[J]. European Urology， 2016， 70（1）： 188-194.

[9] 袁華品.李良泉主任治療石淋病的經驗總結[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（93）：236，238.

[10] 陳曙輝，林煦垚，張明強，等.中醫藥治療石淋病的研究進展[J].云南中醫中藥雜志，2019，40（2）：76-78.

[11] 李森華，曾春暉，楊 ?柯.泌尿系統結石治療方法的研究進展[J].廣西醫學，2019，41（22）：2904-2908.

[12] 王天喜，趙 ?芳，盧建路，等.三金排石湯聯合手術治療輸尿管結石的效果觀察[J].實用中西醫結合臨床，2019，19（11）：33-35.

[13] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·一部[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：302-303.

[14] 王春輝，常 ?樂，孟 ?楠，等.中藥黃芪的藥理作用及臨床應用效果觀察[J].中醫臨床研究，2018，10（35）：104-107.

[15] 李 ?軍，蔡 ?泓，王君明，等.金錢草化學成分、藥理作用及臨床應用[J].中國老年學雜志，2017，37（24）：6262-6264.

[16] 孫青風，王 ?浩，王曉鵬，等.三金排石湯加減方在輸尿管結石圍手術期的療效觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2018，38（2）：200-203.