非手術療法和手術治療肋骨骨折療效的Meta分析

江姝華 夏迎晨

1.蘇州大學附屬第二醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215000；2.南昌大學附屬第一醫(yī)院胸外科，江西南昌 330000

肋骨骨折是最常見的胸部外傷，在胸部外傷中占20%[1]，常見的致傷原因為車禍傷、高處墜落、強大暴力等。根據(jù)肋骨骨折的斷裂可以分為單根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2]，其中多發(fā)肋骨骨折可能引起連枷胸，造成患者的胸壁出現(xiàn)塌陷，影響呼吸功能及回心血量，具有較高的死亡率[3]。肋骨骨折的治療可分為非手術治療和手術治療，非手術治療能使大多數(shù)骨折患者獲得康復[4]，近年隨著肋骨內固定經驗的積累及內固定材料科學的發(fā)展，手術治療肋骨骨折的效果逐步凸顯。目前關于非手術療法和手術治療肋骨骨折的療效比較仍缺乏系統(tǒng)性的文獻研究，基于此，本研究采取Meta分析比較手術治療肋骨骨折和非手術治療兩者的療效，在臨床醫(yī)師處理肋骨骨折時提供相關方案。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：（1）研究類型：多發(fā)肋骨骨折經手術治療與非手術治療的隨機對照（RCT）研究；文種限中、英文。（2）研究對象：文獻研究中的患者必須是外傷導致的肋骨骨折，并且患者入組時無除外傷外的其他如肺功能異常、肝腎功能不全；患者性別、國籍、種族、年齡不限。（3）干預措施：所納入的文獻研究中不論采取何種手術方式均納入。（4）結局指標：患者的肺部感染率、患者死亡率、患者總住院時間、患者呼吸機支持時間等。排除標準：（1）綜述、個案報告、會議論文、未經公開發(fā)表的文獻；（2）重復發(fā)表文獻；（3）數(shù)據(jù)不完整的文獻。（4）患者有嚴重的心肺疾病，或者肝腎功能不全。

1.2 檢索策略

檢索各數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年11月PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。英文檢索關鍵詞：“rib fracture” “Surgical procedures” “opreation”“conservative treatment” “flail chest”“non-surgical management”“external fixation”等；中文檢索詞“肋骨骨折”“連枷胸”“外科手術”“切開復位內固定”“保守治療”等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質量評價

兩個不同的研究人員獨立進行數(shù)據(jù)提取和文獻質量評估。從納入的研究中提取的數(shù)據(jù)包括作者、國家、發(fā)表日期、研究設計、患者的性別以及數(shù)量和年齡、隨訪持續(xù)時間以及肋骨骨折根數(shù)。結果指標包括抗生素使用時間、發(fā)生費用、住院時間、重癥監(jiān)護時間、機械通氣時間、死亡率、肺部感染率和氣管切開率。根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0，將文獻質量在六個領域進行了評估，包括選擇偏倚（隨機序列生成、分配隱藏）、實施偏倚（參與者和實施者雙盲）、測量偏倚（結局評估的盲法）、失訪偏倚（不全結局數(shù)據(jù)）、發(fā)表偏倚、其他偏倚。每項做出如下判斷：“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（不確定）。根據(jù)綜合評價結果分為A（低度風險偏倚）、B（中度風險偏倚）、C（高度風險偏倚）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Review Manager Software 5.3進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量資料采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為分析統(tǒng)計量。二分類變量資料采用相對危險度（relative risk，RR）作為分析統(tǒng)計量。95%作為統(tǒng)計量的可信區(qū)間，檢驗水準α=0.05。χ2檢驗進行異質性分析，I2＞50%作為異質性檢驗的標準。若I2≤50%，則采用固定效應模型進行合并分析；I2＞50%則采用隨機效應模型進行Meta分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析結果以森林圖模式展示，發(fā)表偏倚結果用漏斗圖表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

計算機檢索出文獻2111篇（Web of Science 273篇，Ovid+Embase 398篇，PubMed 686篇，Cochrane圖書館266篇，英文數(shù)據(jù)庫刪除重復文獻后1488篇，萬方+維普+CNKI共有488篇，刪除重復文獻后282篇，刪除重復文獻341篇后共計1770篇文獻，查看標題和摘要后排除1616篇文獻，此后154篇文獻查看全文，依據(jù)納入標準后排除143篇，最后共計11篇文獻進入Meta分析，英文5篇[5-9]，中文 6 篇[10-15]，見圖1。

圖1 文獻檢索結果

2.2 納入文獻的相關資料情況

基本情況：共納入11篇文獻，患者909例，其中手術組448例，非手術組461例，男666例，女243例，患者年齡16～79歲，患者肋骨骨骨折根數(shù)2～16根，最長隨訪時間為12個月。見表1。

2.3 質量評價結果

納入文獻的偏倚風險評價結果顯示10篇文獻質量為B，1篇為A。見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 住院死亡率 納入文獻 8 篇[8-9，12-15]。χ2檢驗異質性（P=0.50，I2=0）,遂用固定效應模型分析：兩組間住院死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.84，95%CI（0.34,2.08），P=0.70],見圖2。

2.4.2 肺部感染發(fā)生率 納入文獻9篇[5-12,14]，χ2檢驗異質性（P=0.36，I2=9%）,用固定效應模型分析：與保守組相比，手術組肺部感染發(fā)生率低[RR=0.41，95%CI（0.31,0.55），P＜0.00001]，見圖3。

表1 文獻基本特征

表2 納入文獻的偏倚風險評價

圖2 手術組和保守組住院死亡率

2.4.3 總住院時間 納入文獻8篇[7-10，12-15]，異質性檢測（I2=96%，P＜0.00001）見圖4；考慮到中外文獻以及肋骨骨折評價和治療標準的部分區(qū)別，于是對文獻進行進行亞組和固定效應分析，分為國內組和國外組（圖5），未發(fā)現(xiàn)異質性來源，遂對文獻采取亞組分析，并選擇隨機效應模型計算：與保守組比較，手術組在住院時間上能夠縮短[SMD=-1.86，95%CI（-2.52，-1.20），P＜0.00001]見圖6；敏感性分析提示剔除相關研究后I2穩(wěn)定在91%～94%。

圖3 手術組和保守組肺部感染率

圖4 異質性檢測

圖5 亞組分析

圖6 兩組住院時間

圖7 異質性檢測

圖8 兩組呼吸機支持時間

2.4.4 呼吸機支持時間 共計文獻6篇[5-9，14]，異質性檢測（I2=93%，P＜0.00001），見圖7；考慮到中外醫(yī)療條件的不同，對文獻采取亞組分析并選擇隨機效應模型計算（圖8）：對比保守組，手術組在呼吸機支持時間上能夠縮短[SMD=-1.97，95%CI（-2.97，-0.97），P=0.0001]；敏感性分析提示剔除相關研究后I2穩(wěn)定在87%～94%。

2.5 發(fā)表偏倚評價

采取經典的漏斗圖展示（肺部感染發(fā)生率）：納入的文獻都在漏斗圖內（圖9），且基本對稱，本文獻發(fā)表偏倚可能性較小。

3 討論

目前對于肋骨骨折的患者是否需要手術仍是存在爭議的臨床問題，Lodhia等[16]提出在傷后早期評估患者的一般情況，包括呼吸、肋骨骨折根數(shù)、年齡等相關后，及時選擇手術治療方案。部分患者傷后伴有肺部挫傷，氣道以及肺部出現(xiàn)滲出，出現(xiàn)較多的痰液。肋骨骨折早期最顯著的表現(xiàn)之一是患者出現(xiàn)明顯的胸部疼痛，疼痛導致患者不敢用力呼吸和咳嗽，并且絕大多數(shù)患者傷后早期都是臥床休息，隨著臥床時間的延長，患者會出現(xiàn)肺不張和痰液阻塞帶來的呼吸衰竭。另一方面肋骨骨折的斷端可能切割肋間血管，出現(xiàn)進行性的血胸，不及時處理血胸，除了出現(xiàn)休克，后期還會出現(xiàn)血胸凝固導致的機化性肺炎、膿胸等其他并發(fā)癥，針對這類患者，早期的手術治療是有益的[17]。隨著近些年患者對于生活質量的追求以及胸外科早期康復理念的深入，加上材料科學的蓬勃發(fā)展和微創(chuàng)技術的逐步普及，手術的患者逐漸增加[18-21]。國外學者Jeffery等[18，22]的研究顯示，未手術患者的遠期胸壁畸形以及慢性疼痛嚴重影響患者的生活質量，手術的患者能夠加快肋骨骨折的愈合速度[23-24]。近年對比手術和非手術方案的研究較多，但都是以隊列研究、回顧性病例對照等為主，缺乏納入說服力的RCT研究。本文納入的11項RCT研究，對手術組和非手術治療組在相關臨床療效方面進行Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)手術組在總住院天數(shù)低于非手術組，縮短了1.86d，差異有統(tǒng)計學意義，與Gerakopoulos等[20]的報道是一致的。本研究分析手術組患者胸廓穩(wěn)定性恢復，加快了肋骨骨折斷端的愈合速度，改善患者的疼痛，并且術后早期患者即可下地活動，對于恢復患者胃腸蠕動都是有益的，加上術后患者舒適度提高，對于醫(yī)囑的遵從性加強，這些均有利于患者及早的康復出院。另外一方面，手術組患者肺部感染發(fā)生率的風險是非手術組的0.41倍，符合近期國外相關報道[25]。此結果分析是因為手術組固定胸廓后，穩(wěn)定了呼吸生理學，骨折移位帶來的疼痛減輕，利于患者咳嗽咯痰，降低患者病程中肺部感染的可能性；同時手術中清除了患者胸腔的積液和積血，減少術后的滲出，減輕了肺部受壓的情況，這些都杜絕了后期發(fā)生膿胸、肺不張等并發(fā)癥的可能；非手術患者，因為胸廓的畸形，限制了呼吸動度，部分患者胸腔引流的不暢，這些都導致其發(fā)生肺部感染風險相對較高。在呼吸機支持時間方面，和非手術組比較，手術組縮短了1.97d。分析手術組患者因為采取了更加積極的處理方式，減輕了患者臨床癥狀，增加了胸廓的順應性，保證了胸腔引流的通暢，降低了患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險性，以上因素都導致患者的呼吸機使用時間出現(xiàn)了減少。手術組發(fā)生住院死亡率風險是非手術組的0.84倍，但是差異無統(tǒng)計學意義，考慮是因為納入研究中的患者來自不同國家、不同層級醫(yī)院，并且納入的患者創(chuàng)傷程度不同、國內外的診療指南等差別導致；同時也說明積極地手術處理肋骨骨折，并未增加患者死亡率。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖（肺部感染發(fā)生率）

部分指標在進行非分組分析時出現(xiàn)異質性，為辨別異質性的來源，遂依據(jù)文獻來源不同，分為國內組和國外組，進行異質性的探究，但是分組后，每個亞組中仍然有較大的異質性，并且無法找到異質性的來源，進行敏感性分析提示異質性的穩(wěn)定，異質性并沒有影響結果的可信程度，所以進行如下分析：（1）臨床處理和部分指標中，人的處理是主要因素，總住院時間、呼吸機支持時間是相對主觀的，每一個隨機對照研究中不同醫(yī)生的臨床水平和治療習慣、不同級別醫(yī)院的診療標準等都會導致異質性的出現(xiàn)；（2）每例患者在病情變化的不可預見性，以及呼吸機支持治療時，每位醫(yī)生和家屬對于呼吸機使用的時間都有不同的標準。（3）部分指標受限于納入的RCT研究的數(shù)目，參與比較的文獻較少。因此為了研究類似的指標，需要做更多的高質量的RCT研究、控制主觀因素的影響，才能夠更加具有說服力。

本研究存在一定的局限性：研究當中存在一些難以區(qū)分的混雜因素，如患者是否伴有連枷胸、進行性血胸等并發(fā)癥，這些臨床因素會導致醫(yī)師治療措施的異同，使得結局存在異質性；該研究是臨床治療措施，少部分患者病情重，不能麻木的采取雙盲實驗，導致部分結果存在異質性。經過Mata分析顯示，與非手術組比較，手術組在總住院時間、肺部感染發(fā)生率、呼吸機支持率具有一定的優(yōu)勢。但是由于部分結果異質性的存在，仍然需要多樣本、長時間隨訪的RCT研究繼續(xù)評估患者生活質量等相關指標。