舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因在連續股神經阻滯用于全膝關節置換術鎮痛的效果觀察

何凌宏　戴洪　章瑩瑩　楊明蓉　李瑾　段江麗

【摘要】 目的 探討舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因在術后連續股神經阻滯（PCNA）對全膝關節置換術（TKA）的鎮痛效果及不良反應的影響。方法 80例首次行單側TKA手術的患者， 采用隨機數字表法將病例隨機分為觀察組與對照組， 每組40例。兩組進行股神經置管術后全麻， 經股神經置管連接鎮痛泵， 觀察組鎮痛泵內藥物使用羅哌卡因復合舒芬太尼和右美托咪定;對照組鎮痛泵內藥物單純使用羅哌卡因。比較兩組患者術后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮靜情況， 疼痛和鎮靜評價分別采用疼痛視覺模擬（VAS）評分和Ramsay鎮靜評分;比較兩組患者術后不良反應發生情況及使用帕瑞昔布補救情況。結果 術后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分分別為（0.7±0.4）、（1.4±0.6）、（1.7±0.6）、（1.2±0.7）、（1.1±0.5）分， 明顯低于對照組的（1.1±0.6）、（2.6±0.8）、（3.7±1.1）、（2.2±0.7）、（1.4±0.8）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分分別為（2.3±1.2）、（3.4±0.8）、（3.1±1.1）、（2.6±1.2）分， 明顯低于對照組的（3.9±1.5）、（4.4±1.7）、（3.8±1.4）、（3.3±1.6）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分分別為（2.6±0.5）、（2.4±0.6）分， 明顯高于對照組的（1.7±0.7）、（2.1±0.3）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者譫妄的發生率為2.5%明顯低于對照組的20.0%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮痛的發生率為0明顯低于對照組的22.5%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 在單側TKA術后連續股神經置管鎮痛中， 舒芬太尼復合右美托咪定、羅哌卡因比單獨使用羅哌卡因鎮痛效果好， 譫妄發生率低。

【關鍵詞】 舒芬太尼;右美托咪定;羅哌卡因;股神經阻滯;全膝關節置換術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.057

TKA是已經普及的治療嚴重膝關節病變的一種安全有效的常規手術， 此手術術后康復需要患者早期運動及訓練， 但該術式由于創傷大、術后疼痛嚴重， 患者不能有效做好術后康復訓練， 從而影響膝關節正常功能的恢復， 因此良好的術后鎮痛能對患者早期康復起重要作用。連續股神經置管術后鎮痛效果確切， 不良反應少， 但由于股神經支配區域局限， 對于TKA術后鎮痛來說仍然有較多患者鎮痛不完善[1]。因此本研究旨在觀察在PCNA中復合使用羅哌卡因、舒芬太尼和右美托咪定是否能有更好的鎮痛效果， 以及是否會增加或減少不良反應。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2月～2019年11月本院80例首次行單側TKA手術的患者， 男31例， 女49例， 年齡52～78歲， 體重48～74 kg， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將病例隨機分為觀察組與對照組， 每組40例。兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P<0.05）， 具有可比性。見表1。排除標準：排除對酰胺類局麻藥過敏者;排除患有嚴重心、肺疾病者;排除穿刺部位感染， 凝血機制障礙者;排除患有精神、神經系統疾病者;排除患有先天性神經肌肉疾病者;排除不能正確理解VAS評分的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準， 所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1. 2 方法 患者入室建立上肢靜脈通道， 輸入晶體液補充血容量， 監測血壓、心電圖、血氧飽和度。定位手術側腹股溝韌帶下2 cm與股動脈搏動部位外1 cm相交點為股神經穿刺點， 1%利多卡因局部麻醉后， 使用神經刺激儀（Stimuplex-HNS 12， 德國貝朗）和可留置神經叢阻滯套件（4894235N D型， 德國貝朗）進行股神經定位， 穿刺針與皮膚成30°角向頭側進針， 初始電流為1 mA， 頻率2 Hz， 微調針的位置， 當出現股四頭肌收縮及髕骨上抬跳動后將刺激電流逐漸減小到0.3～0.4 mA，?仍存在股四頭肌肌肉收縮時固定穿刺針， 經穿刺針注藥口注入生理鹽水10 ml以擴開股神經與周圍組織間隙， 將導管從穿刺針外套管內置入越過套管前端8～10 cm， 固定好導管， 經導管給予0.5%羅哌卡因20 ml。觀察15 min后測試麻醉效果， 股神經支配分布區域完善阻滯病例列入本研究。股神經置管完成后行喉罩下靜吸復合全身麻醉（全麻）。手術結束后連接鎮痛泵（駝人二代電子泵， 河南駝人）行PCNA：觀察組鎮痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml+舒芬太尼0.2 μg/ml +右美托咪定0.34 μg/ml;對照組鎮痛泵藥液為0.2%羅哌卡因290 ml。兩組均設置背景劑量為4 ml/h， 患者自控鎮痛（PCA）劑量為5 ml/次， 鎖定時間為30 min， 持續鎮痛48～72 h。兩組視疼痛程度按需給予帕瑞昔布40 mg作為補救方法。術后由未參與患者分組及術中操作的疼痛管理小組成員對患者術后疼痛評分、康復運動情況及不良反應進行觀察。

1. 3 觀察指標及判定方法 ①比較兩組患者術后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮靜情況。采用VAS評分評價患者疼痛程度， 分別記錄兩組患者術后6、12、24、36、48 h各時間點靜息時與運動時的VAS評分， 運動時VAS評分從術后12 h開始觀察記錄， 疼痛程度分級標準為：0分為無痛， 輕度疼痛 0～3分， 中度疼痛4～7分， 重度疼痛8～10分;采用Ramsay鎮靜評分評價患者鎮靜情況， 評分標準：1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜合作;3分為嗜睡， 對指令反應敏捷;4分為淺睡眠狀態， 可迅速喚醒;5分為入睡、對呼叫反應遲鈍;6分為深睡、對呼叫無反應。②比較兩組患者術后不良反應發生情況及使用帕瑞昔布補救情況。術后不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）<90%]、譫妄。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術后6、12、24、36、48 h的疼痛和鎮靜情況比較 術后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;術后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后不良反應發生情況及使用帕瑞昔布補救情況比較 兩組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、低氧血癥等癥狀比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者譫妄的發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮痛的發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

TKA手術創傷較大， 術后60%的患者有中度疼痛， 30%患者有重度疼痛[2]， 因為疼痛導致患者活動受限， 嚴重影響術后早期的康復訓練， 不利于膝關節功能的有效康復。既往使用的硬膜外鎮痛泵持續鎮痛（PCEA）效果確切， 但是容易出現硬膜外導管脫落鎮痛終止、下肢麻木影響運動訓練、低血壓、尿潴留等不良反應， 而且TKA術后通常需要使用抗凝藥物， 有引起硬膜外血腫的風險， 因此PCEA逐漸淘汰， 轉而使用術后靜脈自控鎮痛泵持續鎮痛（PCIA）替代。但PCIA往往不能達到滿意效果， 而相關不良反應如惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、頭暈等發生率較高。PCNA能有效麻醉大腿及膝關節前部區域， 因此采用連續股神經置管阻滯鎮痛成為替代PCIA的一個方法。

Fowler等[3]研究認為TKA術后患者疼痛、尤其在運動時疼痛大部分因股四頭肌痙攣導致。股四頭肌主要由股神經支配， 股神經分出的關節支可以覆蓋TKA術后疼痛最為明顯的膝關節前側， 阻滯后能起到良好的鎮痛及緩解股四頭肌痙攣作用。膝關節的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經的關節支， 膝關節的后側主要是坐骨神經支配區域。單純PCNA由于上述神經分布原因， 腘窩部位鎮痛欠缺， 所以較多患者存在術后鎮痛不全、特別是在運動訓練時更加明顯， 嚴重影響了患者的訓練效果和滿意度， 所以本研究在鎮痛泵藥液中使用0.2%羅哌卡因的基礎上配伍使用舒芬太尼和右美托咪定， 以達到更好的鎮痛效果的目的。經研究0.2%羅哌卡因可達到最佳的感覺阻滯和最小的運動阻滯平衡[4]。在股神經穿刺置管過程中采用神經刺激儀能將導管準確置入神經周圍， 保障了阻滯作用的同時避免了盲探穿刺損傷神經的風險， 本研究沒有出現神經損傷和感染病例。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的高脂溶性激動劑， 具有鎮痛效能高和作用時間長的優點。將舒芬太尼與局麻藥同時使用于術后鎮痛， 能夠增強鎮痛效果[5]， 其機制可能是：①舒芬太尼在股神經周圍被組織吸收入血， 進入中樞激動μ阿片受體， 發揮中樞鎮痛作用;②舒芬太尼直接激動外周阿片受體發揮鎮痛作用。右美托咪定作用于中樞α2腎上腺素能受體發揮鎮靜和鎮痛作用， 能增強其他阿片類藥物的效能， 可以減少術后譫妄的發生， 和局麻藥聯合使用能增強鎮痛效果和延長鎮痛時間[6， 7]。

本研究結果顯示， 術后6、12、24、36 h靜息時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術后12、24、36、48 h運動時， 觀察組VAS評分明顯低于對照組;術后6、12 h時， 觀察組Ramsay評分明顯高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后患者能充分鎮痛和鎮靜， 保障睡眠有利于術后早期康復。研究顯示[8]老年髖部骨折術后譫妄的發生率為15%～61%， 是術后常見的并發癥， 老年患者膝關節置換手術后的譫妄發生率亦高達48%。本研究結果顯示， 觀察組患者譫妄的發生率明顯低于對照組;觀察組患者使用帕瑞昔布補救鎮痛的發生率明顯低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。本研究的譫妄發生率低于該文獻的比率， 可能與患者年齡、全麻用藥種類等有關。本研究中觀察組譫妄明顯少于對照組， 且觀察組無明顯其他不良反應， 兩組比較說明聯合用藥在不良反應發生方面有明顯優勢。

綜上所述， 本研究將三種作用機制不同的藥物聯合使用， 充分發揮了三種藥物的特點， 增強了PCNA的鎮痛效果并且減少不良反應， 是對TKA手術術后鎮痛方式的一種較為理想的方法。

參考文獻

[1] 張高峰， 陳斐， 孫立新， 等. 不同鎮痛方式對全膝關節置換術后鎮痛效果及炎性反應的影響. 臨床麻醉學雜志， 2015， 31（3）：234-237.

[2] Bonica J. The management of pain. Philadephia： lea & Febiger， 1990：461-480.

[3] Fowler SJ， Symons J， Sabato S， et al. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery： asystematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth， 2008， 100（2）：154-164.

[4] 唐帥， 洪溪， 黃宇光， 等. 羅哌卡因復合舒芬太尼用于腰叢聯合坐骨神經阻滯的臨床觀察. 臨床麻醉學雜志， 2007， 23（8）：654-656.

[5] 張紅剛， 祝勝美. 舒芬太尼復合0.18% 羅哌卡因用于胃癌術后硬膜外鎮痛. 臨床麻醉學雜志， 2007， 23（6）：508-509.

[6] 馬浩南， 李恒林， 倪麗偉， 等. 右美托咪定對羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯時效的影響. 臨床麻醉學雜志， 2012， 28（6）：531-533.

[7] 方國平， 王華， 張兆平， 等. 右美托咪定增強甲磺酸羅哌卡因臂叢神經阻滯效果的臨床觀察. 醫學理論與實踐， 2015， 28（12）：1568-1570.

[8] Kinjo S， Lim E， Sands LP， et al. Does using a femoral nerve block for total knee replacement decrease postoperative delirium. BMC Anesthesiol， 2012（12）：4-9.

[收稿日期：2020-05-25]