喉部分切除術后纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理的應用效果評價

張曉鋒　熊亞云

【摘要】 目的 探討喉部分切除術后纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理的應用效果。方法 200例喉部分切除術后患者， 依據(jù)雙盲隨機法分為對照組及實驗組， 各100例。對照組給予常規(guī)護理， 實驗組給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理。比較兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分， 術后2周的吞咽舒適度評分， 吞咽功能。結果 護理前， 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評分均較本組護理前升高， 且實驗組護理后的生活質(zhì)量評分（89.12±5.78）分高于對照組的（74.33±5.22）分， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者術后2周的吞咽舒適度評分（94.12±3.24）分高于對照組的（85.44±2.21）分， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=22.132， P=0.000<0.05）。實驗組吞咽功能優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（Z=3.208， P=0.001<0.05）。結論 喉部分切除術后患者給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理效果確切， 可更好的提高吞咽舒適度和生活質(zhì)量， 減少吞咽障礙的發(fā)生， 值得推廣。

【關鍵詞】 喉部分切除術;纖維內(nèi)鏡;吞咽評估;康復護理;應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.088

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤， 在我國占全身腫瘤的1%～2%， 占耳鼻喉科惡性腫瘤的10%～12%。目前， 手術治療仍是主要治療方法。在保留喉功能的同時完整切除腫瘤是提高患者生活質(zhì)量的關鍵。隨著喉外科技術的不斷提高， 喉癌的外科治療已從過去強調(diào)根治性治療， 發(fā)展到在腫瘤根治性切除的前提下， 倡導保留喉功能和微創(chuàng)手術。喉癌是一種惡性腫瘤， 臨床上主要以手術治療為主， 但全喉切除術的頻率較高。該方法能完全切除腫瘤， 效果理想， 但術后喉、鼻功能將完全喪失。為了盡可能提高生存率， 改善患者的生活質(zhì)量。近年來， 許多學者開始研究喉部分切除術， 可以最大限度地保留患者的喉和鼻功能， 因此受到更多患者的青睞。在過去的30年里， 保留喉功能的喉部分切除術已成為一種常見的手術方式， 其5年生存率不低于全喉切除術[1， 2]。國內(nèi)外大量病例報道， 喉癌術后5年生存率約為75%。全喉切除術和部分喉切除術都可以達到這一目標。但喉部分切除術后， 患者喉的正常結構被破壞， 呼吸、發(fā)音、吞咽等保護功能出現(xiàn)， 只有通過積極的功能訓練才能恢復， 本研究探析了喉部分切除術后纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理的應用效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2019年1月～2020年1月收治的200例喉部分切除術后患者， 依據(jù)雙盲隨機法分為對照組及實驗組， 各100例。其中， 實驗組年齡32～76歲， 平均年齡（45.25±12.22）歲;男67例， 女33例。對照組年齡35～75歲， 平均年齡（56.78±12.21）歲;男65例， 女35例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1. 2 方法 對照組給予常規(guī)護理。實驗組給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理， 具體如下。

1. 2. 1 纖維內(nèi)鏡檢查 給予患者纖維內(nèi)鏡檢查， 評價患者的吞咽功能。

1. 2. 2 心理干預 抑郁焦慮情緒障礙是癌癥患者常見的心理反應， 嚴重影響患者的生活質(zhì)量和術后康復。喉癌患者的心理情緒非常復雜和敏感， 尤其是手術治療后， 可能會出現(xiàn)一系列的生理、心理和社會變化， 包括終生氣管插管、發(fā)音功能喪失、呼吸道痰多、咳嗽頻繁、嗅覺和味覺下降、內(nèi)心焦慮或抑郁、經(jīng)濟收入和人際關系受到影響。護士根據(jù)患者的心理狀態(tài)耐心做好心理護理， 收集資料了解患者緊張、焦慮的原因， 介紹成功的手術案例， 緩解患者的緊張心理。

1. 2. 3 吞咽訓練 大多數(shù)患者的吞咽動作要慢慢訓練， 只有在適應和調(diào)整的過程中， 患者的吞咽過程才能逐漸恢復正常。手術結束后5 d內(nèi)， 患者咽部黏膜基本恢復。應鼓勵患者間歇性地進行3～4 h的吞咽訓練， 每隔2～3 min進行1次吞咽訓練， 使患者在吞咽運動時吞咽口中的唾液， 達到恢復咽喉肌肉收縮的功能。①低頭低胸吞咽：坐姿， 低頭30°下頜內(nèi)收， 頸部微微向前彎曲。②體位性吞咽：左半喉切除術患者采用右仰臥位進食， 右半喉切除術患者采用左仰臥位進食。③交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和液體食物， 或每次吞咽后少量飲水（1～2 ml）， 既能刺激吞咽反射， 又能實現(xiàn)去除咽部食物的滯留。④聲門上吞咽：又稱自主氣道保護法， 既能清除咽部殘留的食物， 又能防止食物進入氣道。方法吸氣、屏氣后吞咽， 吞咽時屏氣（關閉聲帶）， 然后吞咽， 吞咽后即刻自咳。⑤聲門上吞咽：盡量屏住呼吸， 使杓狀軟骨向前傾斜， 關閉氣道入口。與吞咽聲門相比， 要加強屏氣的動作和幅度。

1. 2. 4 鼻飼訓練 手術后7 d， 可進行鼻飼訓練。就餐時， 為患者選擇坐姿， 盡可能幫助患者克服心理恐懼， 讓患者喝溫水、牛奶等相關流質(zhì)飲食。然后讓患者以粥、面等半流質(zhì)飲食為主， 進食過程中再用手堵住氣管瘺， 這樣食物才能先送到患者舌根。然后經(jīng)過幾次吞咽動作， 最后完全通過患者的喉嚨， 吞咽完成后， 會有輕微的咳嗽從肺部排出， 除去咽部殘留的食物， 進食需要由少到多， 按照循序漸進的原則。每次用餐后， 要幫助患者清潔口腔， 確保患者口腔清潔。

1. 2. 5 經(jīng)口進食 如果進食沒有異常， 術后10 d可以幫患者拔掉鼻飼管， 進口進食。食物形狀：根據(jù)吞咽困難的程度和階段， 按照“先易后難”的原則， 容易吞咽的食物具有密度均勻、粘性適中、不易松動、通過咽部和食道時易變形、不殘留在黏膜上的特點。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分， 分值0～100分， 分數(shù)越高， 生活質(zhì)量越好。②比較兩組患者術后2周的吞咽舒適度評分， 分值0～100分， 分數(shù)越高， 吞咽舒適度越高。③比較兩組患者的吞咽功能。根據(jù)Rosenbek滲透/誤吸量表， 吞咽功能的嚴重程度：0～1級：無喉滲入， 2～5級：喉滲入， 6～7級：誤吸， 8級：靜息性誤吸。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分比較 對照組患者護理前的生活質(zhì)量評分為（65.33±1.22）分， 護理后的生活質(zhì)量評分為（74.33±5.22）分。實驗組患者護理前的生活質(zhì)量評分為（65.68±1.56）分， 護理后的生活質(zhì)量評分為（89.12±5.78）分。護理前， 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評分均較本組護理前升高， 且實驗組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者術后2周的吞咽舒適度評分比較 實驗組術后2周的吞咽舒適度評分為（94.12±3.24）分， 對照組術后2周的吞咽舒適度評分為（85.44±2.21）分。實驗組患者術后2周的吞咽舒適度評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（t=22.132， P=0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者的吞咽功能比較 實驗組無喉滲入60例， 喉滲入30例， 誤吸10例， 靜息性誤吸0例。對照組無喉滲入40例， 喉滲入35例， 誤吸25例， 靜息性誤吸0例。實驗組吞咽功能優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（Z=3.208， P=0.001<0.05）。

3 討論

喉癌是頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一， 95%以上需要手術治療。喉部分切除術是在完全切除腫瘤的基礎上， 盡可能保留喉的功能。由于術后常造成吞咽功能障礙， 拔胃管后進食吞咽時常出現(xiàn)哽咽， 導致進食不暢。據(jù)文獻報道， 頭頸部腫瘤患者吞咽困難的發(fā)生率為50%～75%。腫瘤通過局部浸潤、壓迫和軟組織彈性降低引起進食經(jīng)絡阻塞， 也可侵犯神經(jīng)引起咽喉肌肉癱瘓， 導致吞咽困難。

臨床認為腫瘤引起的喉結構改變影響吞咽運動的完整性， 提示下咽癌對吞咽功能有影響， 其可能機制是位于梨狀窩的腫塊占據(jù)了“食物通道”， 使咽腔阻塞， 食物塊通過困難， 梗阻性吞咽困難， 易導致會厭谷、梨狀窩唾液潴留。此外， 腫瘤侵犯環(huán)咽肌也會導致環(huán)咽肌松弛不良， 導致異常吞咽。目前， 環(huán)咽肌的開合時間和程度也是吞咽困難研究的重點[3， 4]。

喉癌患者受疾病影響容易出現(xiàn)各種不良情緒， 再加上患者病情對其生活質(zhì)量的影響， 使得患者整體情況較差。為有效保證切除術后患者的相關生活質(zhì)量得以恢復， 應選擇有效措施對患者進行干預[5， 6]。

在喉癌根治的前提下， 喉功能的保護越來越受到重視。實踐證明， 只要正確把握手術適應證， 相當一部分喉癌和喉部分切除術不僅能達到與全喉切除術相同的療效， 而且能保留喉功能， 提高患者的生活質(zhì)量。它是治療晚期喉癌和部分老年全身狀況不佳患者的一種常見而有效的手術方法。而護理與手術的成敗息息相關。正確的護理方法對促進喉功能恢復、改善患者預后和生活質(zhì)量具有重要作用。

護士不僅要掌握過硬的護理技能， 更要注重患者的心理護理。通過改善心理功能， 改善身體和社會功能， 促進患者回歸社會， 從而提高患者的生活質(zhì)量[7， 8]。

本研究結果顯示， 護理后， 兩組患者的生活質(zhì)量評分均較本組護理前升高， 且實驗組護理后的生活質(zhì)量評分高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者術后2周的吞咽舒適度評分高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組吞咽功能優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。可見， 經(jīng)過干預指導， 所有患者的相關咽部功能均得到恢復， 生活質(zhì)量大幅提高， 可以肯定纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理對患者的應用價值。對喉部分切除術后患者進行積極的康復指導， 能有效地促進患者喉功能的恢復， 值得推廣應用干預措施。

綜上所述， 喉部分切除術后患者給予纖維內(nèi)鏡下吞咽評估結合康復護理效果確切， 可更好提高吞咽舒適度和生活質(zhì)量， 減少吞咽障礙的發(fā)生， 值得推廣。

參考文獻

[1] 牛成秀， 李育軍. 影響喉部分切除術后吞咽功能的因素. 中國眼耳鼻喉科雜志， 2020， 20（2）：143-145.

[2] 李冬雷， 張旭宇， 肖躍華， 等. 喉部分切除術聯(lián)合術后放療治療喉癌的臨床療效及對患者生活質(zhì)量的影響. 實用癌癥雜志， 2020， 35（3）：506-509.

[3] 孫振， 查慧芳， 張亞萍， 等. 分級護理在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽障礙患者中的應用. 解放軍護理雜志， 2020， 37（3）：79-82.

[4] 桂意華， 周艷， 陳芳芳， 等. 不同術式對喉部分切除術患者吞咽功能的影響. 中華現(xiàn)代護理雜志， 2020（6）：717-720.

[5] 閆曼曼. 探析早期功能訓練在改善喉部分切除術后喉癌患者吞咽功能方面的效果. 名醫(yī)， 2020（2）：201.

[6] 李新龍， 楊昌國. 喉癌患者環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后吞咽功能評估方法的研究. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2019， 27（18）：3226-3229.

[7] 黃若飛， 陳立曉， 陳歆維， 等. 喉異期喉重復癌. 山東大學耳鼻喉眼學報， 2019， 33（4）：36-39.

[8] 鄭娟. 早期功能訓練對喉部分切除術后喉癌患者吞咽功能的影響. 中外醫(yī)學研究， 2019， 17（19）：163-165.

[收稿日期：2020-07-17]