城鄉居民醫療保險現狀分析

魏曉芳

摘 要 隨著我國基本醫療保障制度改革的發展推進，城鄉居民基本醫療保險在運作過程中也面臨著新的情況。本文針對城鄉居民基本醫療保險有關內容，簡要介紹基本醫療保險有關的概念界定，并分析城鄉居民基本醫療保險運轉過程中存在的問題，最后論述完善城鄉居民基本醫療保險運轉的可行措施。

關鍵詞 城鄉統籌 基本醫療保險 醫療服務

一、引言

城鄉居民基本醫療保險整合以來，醫療保險事業進入了新的發展階段，對于提高醫保統籌水平，加快醫藥衛生體制改革，解決基層群眾看病難、看病貴等問題發揮了非常重要的作用。然而，城鄉居民基本醫療保險在實際的運作過程中仍存在不少問題，尤其是在城鄉居民基本醫療保險的服務經辦、醫療保險基金的運作管理以及醫療資源的配置使用管理等方面。因此，強化城鄉居民基本醫療保險的作用發揮，切實提高醫療保險的運行效率，對于確保城鄉居民基本醫療保險的健康發展、強化對城鄉居民的健康保障作用也有重要意義。

二、城鄉居民基本醫療保險相關概念

城鄉居民基本醫療保險主要是之前城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度整合而來，對以往的新農合以及城鎮居民醫療保險在醫保的覆蓋人群、醫保籌資模式、醫保籌資政策、醫保待遇、醫保管理體制等方面進行了系統的統籌整合。在參保范圍內，主要是城鄉范圍內具有戶籍或者是常住人口等未參加城鎮職工基本醫療保險的群體;在繳費標準上，根據經濟社會發展水平、醫療衛生事業發展，采取政府補貼與個人繳費相結合的模式，劃定不同的繳費標準;在參保方式上，已經形成了多元化的繳費方式，既有以所在地或者所在單位的年度集中登記繳費，也有銀行代扣以及微信、支付寶等繳費方式;在醫保待遇政策方面，保險范圍涵蓋了普通門診、門診特定項目、住院等范圍。加強對城鄉居民基本醫療保險的研究分析，可以及時發現當前在醫療保險體系實施運轉過程中存在的各種問題，及時優化醫療保險制度的推進實施，并對區域范圍內相應的醫療資源進行科學合理的分配，盡可能縮小城鄉之間在醫療發展上存在的差距，推動城鄉發展一體化的推進實施。

三、當前城鄉居民基本醫療保險運轉面臨的主要問題

城鄉居民基本醫療保險在實施過程中仍面臨著不少問題，尤其是在醫療保險的基金管理方面、醫保監管以及醫療保險體系的運行方面，問題主要集中在以下幾方面：

（一）在醫保基金收支可持續方面面臨較大的壓力

當前，在城鄉居民基本醫療保險的實際運行過程中，對于醫保基金的籌集主要是采取政府補助和個人繳費相結合的模式，雖然財政補貼規模持續擴大、籌資標準持續調整，但當前在醫保基金的收支管理方面仍然面臨著較大的壓力，尤其是在經濟發展水平不斷提升的形勢下，參保群眾的醫療保障期望水平也處于持續提升的狀態，醫保基金收支不平衡的壓力不斷增加。如何實現城鄉居民醫療保險體系的可持續運轉，成為醫保基金管理的首要問題。

（二）醫療保險監管和醫療衛生機構管理存在不適應的地方

實施城鄉居民基本醫療保險主要是為了通過有限的醫保資源來為參保群眾提供良好的醫療服務，確保醫療保險體系的良好有序運轉，需要對醫保基金在適用范圍、診療手段、醫療成本、檢查用藥等方面進行系統科學的規范。因此，醫療保險監管機構和醫療衛生機構在各自工作開展方面還存在一定的矛盾，既要確保醫療服務水平，還應該改變診療的方式方法，提高醫療水平，這已經成為確保城鄉居民基本醫療體系可持續發展過程中必須解決的問題。

（三）醫療保險的運行程度以及運行效率方面還存在不少問題

在醫療保險運行程度方面，主要是當前受到不同地方人口結構、年齡結構、城鄉差異化等多方面因素的影響，城鄉居民基本醫療保險的服務水平以及待遇保障水平等方面還存在不小的差距。在醫療保險的運行效率方面，影響醫療保險運行效率的問題主要是在城鄉居民醫療保險投入以及醫保待遇支出的發展態勢之間的不均衡不協調，一定程度上存在醫療資源浪費的問題，尤其是基層、社區、門診等醫療資源得不到高效的利用。

四、促進城鄉居民醫療保險健康發展的策略

促進城鄉居民醫療保險的健康發展，應該根據經濟社會發展以及群眾醫療保險需求等進行全面的改進完善，強化醫保監管。重點應該從以下幾方面加以完善：

（一）改善城鄉居民基本醫療保險的籌資結構和基金管理

確保城鄉居民基本醫療保險的可持續運轉，首要工作是應該對籌資結構以及籌資規模加以調整。首先，應該注重加大基本醫療保險的征繳力度，尤其是強化對地方流動人口的登記管理，做好醫保征繳催繳，確保醫療保險費用實現應收盡收。這無論是對于保障醫保基金籌資規模，還是維護群眾基本權益，都有重要意義。其次，應該積極完善城鄉居民醫保制度，加快推進醫療保險基金籌資標準的多元化，根據不同地方的經濟社會發展水平以及財政收入狀況等不同情況對個人繳費以及財政補貼水平進行調整，確保籌資標準科學合理，形成穩定可持續的醫保基金籌資機制。

（二）科學控制醫療保險費用支出

加強對醫保基金的管理，還應該從確保醫療保險基金安全的角度出發，強化費用控制管理。首先，應該積極創新和完善城鄉居民基本醫療保險基金的管理方式方法，改進醫保基金醫療費用中的結算支付管理，并強化對醫保基金風險的管控，積極探索完善醫保基金風險準備金，避免醫保基金出現支付性風險或者是支付缺口風險。其次，應該加快醫保基金支付方式的改革，逐步探索按病種付費作為重點方式的支付改革，實現按病種、按項目、按人頭以及按床日等多種方式相結合的多元化的混合形式支付方式改革。此外，還應該注重強化對就醫行為的引導，充分發揮當前我國醫療體系的分級診療功能，并積極發揮健康教育等機構的優勢，提高醫療衛生資源的利用效率。

（三）做好醫療保險監管與醫療機構運行之間的協調管理

在醫保監管方面，應該積極完善對各類醫療機構定點服務協議管理，通過定點服務協議等強化對醫療機構的約束控制，還應該全面強化對于醫療服務行為的事中監督管理，可以探索采取政府購買服務的方式來加大對各類重點醫療機構的巡查力度，規范醫保體系運作過程中各個環節的監管，通過做好醫療機構的監管來確保醫療保險基金的安全。同時，還應該注重充分利用醫保大數據，強化對大量的醫保業務數據等信息系統的預警分析，及時發現和解決可能出現的醫保基金管風險管理的各類問題。在醫療機構的管理方面，應該注重根據不同地方的實際情況等來加快推進公立醫院的改革，并探索加快推進醫院的藥品購銷體制改革機制，加快完善基層首診、分級診療以及雙向轉診的就醫制度體系，為醫保體系運轉提供良好的基礎。

（四）做好對城鄉居民基本醫療保險的科學規劃

在城鄉居民基本醫療保險的發展方面，應該注重做好長遠的規劃，尤其是在醫保基金的統籌層次、基金籌資水平、醫療待遇標準、醫保基金監督管理等方面做好科學規劃。同時，還應該注重探索積極縮小城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險的差距，積極推進城鄉居民基本醫老保險與城鎮職工基本醫療保險之間的融合，促進醫保體系保障能力的提升，實現醫療保險待遇服務水平的全面提升。

五、結語

解決城鄉居民基本醫療保險運作過程中存在的各種問題，應該注重加快城鄉居民基本醫療保險的整合與均衡發展，構建更為科學穩定的醫療保險籌資結構體系，提升基本醫療保險運行效率，強化對醫療服務的監督管理，推動城鄉居民與城鎮職工醫療保險的融合發展，進而推動城鄉居民基本醫療保險的高質量發展。

（作者單位為昌邑市公路事業發展中心）

參考文獻

[1] 曹春芳.進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度[J].鄉音，2018（03）：24.

[2] 薛清元，孫靜，范艷存.基于內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化的醫藥補償費用測算[J].中國衛生經濟，2018（03）：35-38.

[3] 朱坤，張小娟，朱大偉.整合城鄉居民基本醫療保險制度籌資政策分析——基于公平性視角[J].中國衛生政策研究，2018，11（03）：46-50.