靜脈血栓栓塞癥的預防研究

李曉雪

（四川省人民醫院，四川 成都 610000）

0 引言

住院靜脈血栓栓塞癥（venous thrombosis embolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）兩種重要臨床表現形式，是住院患者的常見疾病或常并發于其他疾病。靜脈血栓栓塞癥具有高發生率、高致殘率和高死亡率等特征，發生率處于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1]。由于其對醫學治療質量和安全帶來了巨大風險，因而受到了臨床醫學界越來越多的關注。

1 VTE預防價值和預防現狀

VTE被認為是一種由遺傳、環境、行為等多因素作用帶來的全身性疾病。一般認為原發性 VTE 的主要原因是蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺陷或存在抗磷脂抗體而導致[2]。在臨床中，常見的高風險因素包括：VTE既往史、手術或創傷、活動性惡性腫瘤及化療、妊娠等。近年來，國外有研究發現焦慮和抑郁等心理因素也可能會進一步增加VTE風險[3]。

由于靜脈血栓栓塞癥發病隱匿、臨床癥狀不典型，容易導致誤診、漏診，發生后致死、致殘率高，嚴重危及住院患者的生命健康，對醫療質量和安全帶來潛在風險。但值得注意的是，國際指南認為靜脈血栓栓塞癥是一種最有可能預防的致死性疾病[4]，在早期識別高危患者，采取積極有效的預防措施，可以明顯降低VTE發生率。目前臨床實踐中對靜脈血栓栓塞癥的預防并不樂觀，亟待采取積極有效地風險評估手段，制定有效的預防方法和策略，不斷降低潛在的醫療風險。

2 評估工具的使用

為確保預防效果最大化，對于入院的每名患者建議都進行一次風險量表評估，對有多發病、常見病以及出血風險的患者應該采取定期動態評估，并根據患者的實際情況采取有針對性的預防措施，積極調整優化預防策略，以達到更好的效果。

2.1 對手術患者采用Caprini評分表。Caprini量表根據患者年齡、手術時間、體質情況、妊娠、既往病史、遺傳等情況，梳理出40余項危險因素，并根據危險程度的不同將各危險因素賦予了1-5分不等。危險程度分為低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、極高危（≥5分）4級。該量表相對較為復雜，但對于外科風險因素分析較為全面。

2.2 對非手術患者采用Padua評分表。Padua量表根據患者年齡、肥胖、活動性惡性腫瘤情況、既往VTE史、臥床休息等情況，梳理出11項危險因素。風險程度分為低度風險（＜4分）和高度危險（≥4分）。但由于該工具相關驗證研究樣本量小，所以普遍被認為屬于次優的驗證研究，國內一項對比研究也證實該評分表的敏感度低于Caprini[5]。目前國內外有學者在原量表基礎上進行改良，例如增加了吸煙、高血壓、糖尿病等風險因素。

2.3 評估患者出血情況。由于不同患者病情具有特殊性，特別是外科手術患者存在如臥床、制動、機械通氣、血管活性藥物的使用、血管內置管、重癥感染等風險。因此我們利用Caprini、Padua量表的同時，建議同樣采用區分手術和非手術患者的策略來評估患者的出血風險，從而制定出更具有針對性的治療方案。

目前大多數關于VTE出血評估研究成果缺乏較豐富的外部試驗和臨床使用的驗證和對比，而2018版《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》所建議的內、外科住院患者出血危險因素表具有重要的指導意見[6]。

3 預防措施的選擇

3.1 基本預防措施。①對患者定期積極開展靜脈血栓相關知識的教育。②鼓勵患者積極進行早期進行功能鍛煉，如：關節屈伸活動、踝泵運動、股四頭肌等長收縮等，可以降低VTE的發生率。而對于靜脈血栓栓塞癥風險為低危的內科疾病和活動不受限的小手術患者，應積極鼓勵其進行早期主動與被動活動，一般無需要采取藥物預防措施。③建議患者形成良好生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。④住院期間加強護理，避免患者脫水和不必要的制動。⑤手術后應抬高患肢，防止出現深靜脈回流障礙。

3.2 機械預防措施

（1）機械性預防措施。其主要思路是通過機械加壓方法增加靜脈回流或減少下肢靜脈淤血，進而降低深靜脈血栓的發生率。建議采用梯度壓力彈力襪（Graduated Compression Stockings，GCS）、間歇氣囊壓迫裝置（Intermittent Pneumatic Comprssion，IPC）、足底靜脈泵（Venous Foot Pump，VFP）等工具。這些工具應該盡可能持續使用到開始藥物預防為止。該方式能夠降低部分患者發生深靜脈血栓的危險，但效果弱于抗凝藥物，且在肺栓塞治療方面效果不夠理想。一般單獨使用機械性預防措施適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。高危患者單獨使用療效一般，建議和抗凝治療一起使用。不適用于充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫、已發生下肢深靜脈血栓（肺栓塞）或血栓性靜脈炎、下膠局部嚴重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴重畸形。

（2）腔靜脈濾器（Inferior Vena Caval Filters，IVCF）。適用于對抗凝治療有禁忌或在充分抗凝治療的情況下仍發生肺栓塞，髂、股、下腔、靜脈內有漂浮血栓，急性深靜脈血栓擬行導管溶栓或手術取栓，具有肺栓塞高危因素需行腹部、盆腔、下肢手術等情況。不適用下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢局部嚴重病變等情況。

3.3 藥物預防方法

（1）低劑量普通肝素。適用于靜脈血栓栓塞癥中、高危風險的患者。對于極高危患者，建議與機械預防聯合應用。常用劑量為5000U，每日2次，皮下注射，無需常規檢測APTT。

（2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）。適用于VTE中高危風險的患者。對于高危患者，建議與機械預防方法聯合應用。對于高風險手術（如骨科大手術）或肥胖患者應按體重公斤調整劑量。需重點關注使用抗凝藥物后的時段內并發出血的可能性[7]。常用藥物包括：①依諾肝素：40mg（4000IU），每日1次，皮下注射。②那屈肝素:2850IU（0.3 mL），每日1次，皮下注射。③達肝素:5000IU，每日1次，皮下注射。患者在極端體重或腎功能不全時建議應用普通肝素，如果應用低分子肝素，可能需要在監測抗Xa因子活性下調整劑量。

（3）Xa因子抑制劑。目前僅用于接受擇期髖膝關節置換術的成人患者預防靜脈血栓栓塞，尚無臨床試驗評估其在骨折及其他骨科創傷的療效與安全性，也未獲得普外科手術和內科患者VTE預防的適應癥。Xa因子抑制劑劑量固定，不需要常規的血液學監測。當發生低劑量普通肝素誘發的血小板減少癥時可作為替代抗凝藥物。常用劑量：利伐沙班10 mg，每日1次，口服。手術后6-10小時之間開始服用阿哌沙班2.5 mg，每日2次，口服。

3.4 維生素K拮抗劑（VKAs）。一種長期預防的藥物。但由于其起效慢，對于急性期建議與肝素合用。

4 其他注意事項

由于VTE發病的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，在預防治療前應及時對患者或家屬做好告知工作：包括VTE的危險和可能后果、預防的重要性和用藥可能的副作用、預防設備的正確使用方式。經過積極溝通后，要及時與患者或家屬簽訂藥物和物理預防治療書面同意書，并做好資料存檔。在用藥前應對患者凝血功能、血常規、肝功能、腎功能進行評估，充分考慮患者基礎疾病控制情況（消化性潰瘍、出血性疾病、嚴重顱腦或急性脊髓損傷等）、合并用藥情況（使用抗凝藥物、溶栓藥物、抗血小板藥物等）、基礎體征情況（肥胖、高齡、肝功能不全等）。

5 結論

通過建立系統規范的血栓管理模式，篩查患者的靜脈血栓風險程度，實施有效的綜合預防方案，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，還可降低醫療費用，保障醫療安全，縮短住院床日，不斷提高患者、醫院雙方的滿意度。