疤痕子宮再次妊娠后的孕期管理及陰道分娩的研究報告

施艷

（桂林市婦幼保健院 產科，廣西 桂林 541000）

0 引言

隨著我國的二胎政策的不斷開放，疤痕子宮再次妊娠的孕婦逐年增加，但是由于疤痕子宮的特殊性，其分娩難度相對增大，極易產生相應的風險事件。在傳統的觀念中，疤痕子宮再次妊娠的孕婦通常選擇剖宮產手術，但剖宮產術會加大產后出血風險，增加了手術難度，危機母嬰的安全。尤其在桂北地區剖宮產率在全國還處于高位。因此目前臨床中提倡疤痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩，從而有效地保證疤痕子宮再次妊娠孕婦分娩的效果。有研究表明：成功的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）有著近遠期的益處[1]。

隨著產科診療水平的進步，剖宮產后陰道分娩時母親與胎兒的安全性已越來越高。剖宮產后陰道分娩不僅可以降低剖宮產率，減少孕產婦靜脈血栓，產后感染等并發癥的風險，減輕對再次妊娠的影響，同時也可降低新生兒呼吸系統并發癥的發生。但剖宮產后陰道試產存在子宮破裂、產道撕裂、再次急診剖宮產等風險，如發生子宮破裂，則子宮切除率增加，孕產婦和胎兒的并發癥和死亡率明顯提高。因此，在臨床上在進行剖宮產后陰道試產時應嚴格掌握指征，認真評估母胎風險，嚴密監護產程和及時處理異常情況。如何能進一步提高疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率，就需要我們關口前移至孕期，做好孕期管理及風險評估，指導分娩方式的選擇。所以當前產科臨床工作者關注的重點問題是孕期管理和陰道分娩的結局。本文探討疤痕子宮再次妊娠的孕期管理和陰道分娩的可行性，以期對臨床有所幫助。

1 VBAC的適應證、禁忌證和高危因素

1.1 適應證：根據2010年美國婦產科學會（ACOG）發布新的剖宮產后陰道分娩指南[2]及剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）[3]：①孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是必要條件。②醫療機構有搶救VBAC并發癥的條件及相應的應急預案。③既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產后出血、產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕。④胎兒為頭位。⑤不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征。⑥2次分娩間隔≥18個月。⑦B超檢查子宮前壁下段肌層連續。⑧估計胎兒體重不足4 000 g。

1.2 VBAC的禁忌證：以下情況不適合進行剖宮產后陰道試產。①醫療單位不具備施行緊急剖宮產的條件。②已有2次及以上子宮手術史。③前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口。④存在前次剖宮產指征。⑤既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史。⑥前次剖宮產有子宮切口并發癥。⑦超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。⑧估計胎兒體質量為4 000 g或以上。⑨不適宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。

1.3 VBAC的高危因素：既往剖宮產術后并發感染史；高齡孕婦（年齡＞40歲）；剖宮產后兩年之內妊娠者；剖宮產術式不詳者；本次妊娠為臀位，多胎妊娠，巨大兒[4]。

2 孕期監測及產程管理

2.1 孕期監測。建立早期高危孕期健康檔案并由專人管理，實行全程保健管理，首次產檢開始咨詢、評估孕婦的身體狀況、潛在危險因素和前次剖宮產前后情況及其心理問題，包括家屬的心理，醫患雙方聯系方式，與孕婦及家屬一起制定孕期保健計劃，包括心理保健、胎兒保健、生理保健、孕期飲食、孕期體重監測、產褥期的調理及相關知識教育，指導孕婦自我監護和胎教及胎動的觀察方法，孕晚期以后教會孕婦掌握分娩技巧（要求丈夫參與），并做示范和回教，教育由專人負責，教育從來院首診開始，每月一次，每次課程均有家屬陪同參與[5]。

陳曉燕等采用回顧性分析110例產婦選取剖宮產術后再次妊娠發現疤痕子宮后再次妊娠分娩產婦中，陰道分娩成功率為85.2%（23/27），無子宮破裂發生，其認為剖宮產術后再次足月妊娠分娩，通過嚴密的孕期風險評估及管理，嚴格掌握陰道分娩適應證和產程管理，及時發現難產及處理，多數可經陰道安全分娩，剖宮產術后再次妊娠并非陰道分娩的絕對禁忌證[6]。

2.2 住院監測。①在臨近分娩時住院待產，并由專人負責，再次詳細詢問病史并詳細檢查，確定有無頭盆不稱，并行B超檢測詳細了解胎兒發育情況、羊水多少、胎盤情況及母體子宮疤痕的愈合情況。如果B超顯示宮內壓力沒有增加，子宮下段切口薄，甚至肌層缺損，積水，而膀胱充盈時，呈折疊梯狀，峽部不對稱；當宮腔內壓力增加時，羊膜囊在缺損部位膨出，這是先兆子宮破裂的確診依據。產科醫生和孕婦應根據具體情況選擇適當的分娩方式，并制定詳細的分娩計劃[7]。提前完成知情同意書（包括分娩鎮痛以及即刻剖宮產、全身麻醉、輸血等一切可能的臨床緊急措施）的簽署。胎兒監測。

2.3 產程管理

（1）第一產程管理。第一產程管理的重點內容是觀察產婦是否存在子宮破裂的情況，避免其危及母嬰安全。預防子宮破裂是疤痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩成功的關鍵所在。鄧霞梅主張在第一產程的時候應該注重 B 超觀察子宮疤痕回聲狀態，如果存在回聲不連續、均勻，則說明存在子宮破裂的情況[8]。子宮破裂常迅速導致母嬰嚴重的并發癥。由于這一過程持續時間很短，臨床上需要依據癥狀和體征迅速做出判斷，并立即采取緊急剖宮產術。約78%-87%的子宮破裂，會在胎心監護中出現晚期減速或持續、重復地出現的變異減速或心動過緩，這被認為是子宮破裂的唯一相對可依靠的臨床表現[9]。國外的相關調查發現[10]，僅5%未實施硬膜外鎮痛的孕婦，以腹痛為子宮破裂的最初癥狀，如疤痕位于子宮體部，破裂多為完全破裂，其中約1/3發生于妊娠晚期，甚至在足月前數周；如疤痕位于子宮下段，則多為不完全破裂，伴較少量的出血，直到子宮漿膜層裂開，胎兒排入腹腔時，癥狀、體征才等同于無疤痕子宮破裂。關于子宮破裂的預測，國外一項研究報道[11]用腹部超聲對剖宮產后再次妊娠36-38周的孕婦進行子宮下段的檢查，如疤痕厚度少于3 mm以下，子宮破裂的危險性大幅度上升。在第一產程的管理中，可遵循以下幾點：①產程中持續心電監護和胎心監護；②若胎心監護出現減速，立即給予孕婦改變體位、吸氧、開放靜脈等措施，同時通知產科及麻醉科醫生到位；③時刻觀察產婦疼痛性質及程度，注意子宮破裂的征兆并及時通報產科及麻醉醫生。④產程中謹慎使用縮宮素和鎮靜藥。⑤必要時可以施行硬膜外麻醉鎮痛。實施鎮痛并不增加子宮破裂、胎兒宮內窘迫的發生率，且能有效地減輕分娩疼痛，降低產鉗及剖宮產率[12]。⑥備血，做好隨時剖宮產的準備。

（2）第二產程管理。①嚴密觀察胎心、宮縮強度及頻率、產婦生命體征。②可行會陰側切術、產鉗等助產技術，加速分娩，縮短第二產程。③禁止按壓子宮加腹壓以防子宮破裂。④胎兒前肩娩出后應用縮宮素，促進宮縮，減少產后出血。⑤備血，做好隨時剖宮產的準備，在產房即刻手術。

（3）陰道試產失敗轉為急診剖宮產。在陰道試產的過程中出現先兆子宮破裂征象，胎兒宮內窘迫，宮縮乏力，縮宮素引產失敗則需中轉為急診剖宮產。胎兒心率與宮縮的異常改變可作為子宮破裂的征兆之一[13]。在第一產程中，胎心監護能發現嚴重的心動過緩、心動過速、變異減少、宮縮過強或宮縮消失；在第二產程中，胎心監護可發現變異減少、嚴重的變異減速、宮縮過強、宮縮消失等。或懷疑先兆子宮破裂及胎兒窘迫者立即通知急救團隊到場，在產房立即刻剖宮產。

（4）第三產程管理。①觀察子宮收縮、陰道流血情況。②檢查胎盤、胎膜是否完整，輕柔探查宮腔尤其是子宮下段有無裂傷。需人工剝離胎盤者，必須由有VBAC經驗的主治醫師以上操作，結束后，探查宮腔疤痕處有無裂傷，密切關注出血情況及其他生命體征[14]。③注意觀察膀胱是否充盈，督促其排尿或導尿。④產后2小時仍應繼續觀察產婦生命體征、宮縮強度、宮底高度、會陰切口情況。

高世華在近期的研究[15]，分析比較了陰道試產組和再次剖宮產組產婦妊娠結局，研究表明，兩組胎兒窘迫、子宮破裂、產婦出血、產褥感染、新生兒5分鐘Apgar評分、新生兒窒息方面比較無明顯差異，P＞0.05。因此，嚴格把握VBAC適應癥，不會提高子宮破裂等并發癥的發生率，且在孕期要囑咐產婦定期產檢，注意孕期飲食和運動，控制胎兒體重，同時醫院要做好順轉剖的準備，保證分娩的順利進行。

3 結論

綜上所述，在孕期進行科學的系統管理，制定孕期保健計劃，全程追蹤、隨訪，在陰道試產的過程中做好產時監護，及早發現問題及及早處理，大部分疤痕子宮者陰道分娩具有良好的安全性和臨床可行性。