內蒙古赤峰地區剖宮產率居高原因分析及干預措施研究

王亞玲，王玉

（赤峰市婦幼保健計劃生育服務中心，內蒙古 赤峰 024000）

0 引言

近五年來，赤峰市剖宮產率在50%-52%居高不下，北部旗縣高達70%。遠遠高于WHO的15%和我國婦產科同道建議的35%[1-2]。全面二孩政策的實施以來，首次剖宮產的產婦再次妊娠，瘢痕部位妊娠、兇險性前置胎盤等嚴重危害母兒健康的并發癥逐年增加，給孕產婦生命安危帶來威脅。為有效降低剖宮產率，保障婦女兒童健康，我中心相關專業人員開展控制剖宮產率專項調查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源。本文數據來源全市41所縣級以上助產機構產科相關情況調查。

1.2 方法。調查組于2019年7月至2019年9月對41所助產機構住院分娩產婦剖宮產情況、產科醫生護士配備、孕婦學校宣教工作情況、助產新技術開展及剖宮產審批制度情況等進行全面調查，結合病歷抽查，每旗縣抽查分娩量較大助產機構的2-3所，合計共28所助產機構，每所機構抽查10份-20份病歷，剖析2019年1月至8月剖宮產病例的指征和構成。

2 調查結果

2.1 剖宮產率情況

2.1.1 全市剖宮產率較2018年略有下降：2019年1月至2019年9月，全市助產機構平均剖宮產為51.41%，較2018年下降2個百分點，下降幅度不顯著。雖然部分旗縣區剖宮產率下降，例如阿旗、左旗分別下降7個和12個百分點，由于四個旗縣所占分娩比重小，翁旗、松山區、寧城縣、喀喇沁旗4個旗縣區剖宮產率較去年又有所上升，導致全市剖宮產率下降幅度不大。

2.1.2 10所助產機構的剖宮產率高于60%：分別是赤峰市第二醫院（高于70%）、元寶山區婦幼保健所、克旗蒙醫中醫醫院、赤峰學院附屬醫院紅山院區、阿旗醫院、赤峰市醫院、阿旗同濟醫院、阿旗中醫醫院、左旗蒙醫中醫醫院、平莊礦區醫療集團總醫院。

2.1.3 18所助產機構一剖率高于25%：全市平均一剖率為25.58%。高于35%的5所：赤峰學院附屬醫院（紅山）、平莊礦區醫療集團總醫院、赤峰市醫院、赤峰市第二醫院、赤峰市婦產醫院。高于30%的5所：克旗蒙醫中醫醫院、左旗蒙醫中醫醫院、寧城縣中心醫院、元寶山區婦幼保健所、克旗醫院。高于25%的8所：阿旗同濟醫院、喀旗婦幼保健計劃生育服務中心、赤峰學院第二附屬醫院、巴林左旗婦幼保健所、克旗婦幼保健計劃生育服務中心、左旗醫院、赤峰學院附屬醫院、阿旗醫院。

2.2 主要剖宮產指征。綜合分析抽查的剖宮產病歷的指征，前六位依次是：瘢痕子宮、妊娠合并癥、胎兒宮內窘迫、待產失敗轉剖、胎位異常，社會因素要求手術。“瘢痕子宮”是剖宮產率居高不下的主要原因，全市“二剖率”為25.93%，其中阿旗高達34.89%，作為曾經剖宮產率較高的地區，我市瘢痕子宮婦女的基數較高，“二孩”政策的實施，對降低剖宮產率的壓力極大。

2.3 產科醫護配備情況。41所助產機構中產科醫生共435人、平均每名醫生接產量為7.18人/月；產科護士共670人，其中產房護士217人，平均每名產房護士服務產婦數為4.66人/月。助產機構的分娩量與其醫護人員數量相比，左旗醫院的醫生數量配備相對不足，每個醫生的接產量為141，屬于全市最高，與之相似的還有寧城縣中心醫院。由于自然分娩需要歷經漫長的產程，待產耗費醫護人員大量精力，增加產科護配備，有助于降低剖宮產率。

2.4 助產技術開展情況。部分助產機構剖宮產率下降與助產技術的開展密不可分，41所助產機構中開展無痛分娩的有33所，其中18所在2018年以后開展，9所助產機構同時開展導樂、仿生等助產新技術，在一定程度上促進了自然分娩。例如阿旗和左旗地區，阿旗同濟醫院2019年3月開展抬頭吸引，4月開展無痛分娩，剖宮產率由2018年90.24%下降至62.59%。左旗婦幼保健所剖宮產率下降了18個百分點，說明提高旗縣區的助產技術對降低剖宮產率有顯著的效果。

2.5 孕婦學校開展情況。孕婦學校在健康宣教方面起著重要作用[3]，通過開設孕期保健課程，指導孕婦合理膳食，適度運動，可以減少巨大兒的發生率，通過醫生講解順產與剖宮產的利弊關系，消除孕婦顧慮，讓孕婦正確認識分娩是一個正常、自然、健康的過程，是降低剖宮產率有效措施之一。41所助產機構中，開展孕婦學校的28所，其中11所在2018年以后開展，還有13家助產機構未開展孕婦學校，主要集中在林西縣、敖漢旗和部分蒙中醫院。各助產機構制定均制定降低剖宮產宣傳材料，建立剖宮產手術審批制度，積極降低“非醫學指征”剖宮產率。

3 討論

3.1 加強監督管理，建立長效機制。由于各地區領導對剖宮產率的重視程度不同，助產機構在產科醫護人員配備、開展孕婦學校和助產服務新技術等方面做出的努力程度不同，我市剖宮產率還有很大的下降空間。建議各旗縣區衛生健康委要加強組織領導，結合當地實際制定降低剖宮產率的有效措施。各助產機構要成立剖宮產控制工作領導小組，要制訂和完善剖宮產相關管理制度，組織開展自查自糾，針對突出問題和薄弱環節，制訂有效措施。

3.2 提高認識，加強健康宣教

3.2.1 加強孕婦學校的管理：把生產方式的選擇、孕期體重管理、剖宮產的弊端作為孕婦學校授課的必備內容。孕期宣教讓孕婦及家人能預先充分了解產程的進展，減少信息不足造成的焦慮和緊張；根據孕產婦的不同情況分別給予必要、及時的醫學教育和心理指導，保障孕產婦有健康的心理準備渡過生育期，從而使分娩回歸自然。

3.2.2 控制胎兒體重是降低剖宮產率的一個安全手段[4]：通過孕期保健，對孕婦進行合理膳食指導、合理運動、妊娠期糖代謝異常的規范化管理，應用妊娠圖監測胎兒發育，減少巨大兒發生的比例，進而降低剖宮產率。

3.3 轉變服務觀念，提高產科服務質量。

3.3.1 增加產科醫護人員配備，為促進自然分娩提供保障。加強助產士隊伍建設，發揮助產士作用。認識助產士作用及職能，保證助產士配備數量，同時對其進行規范化培訓和繼續教育，逐步建立助產士隊伍的人才梯隊，保證助產士隊伍良性發展。

3.3.2 開展無痛分娩、導樂服務、仿生助產等幫助產婦順產，提高自然分娩率。推廣剖宮產術后陰道試產對降低剖宮產率發揮重要作用[5]，但子宮破裂帶來的風險是難以預料的，存在母嬰嚴重不良后果的可能。建議在能實施緊急剖宮產手術的綜合醫院開展，一旦出現異常，盡力保障在30分鐘內實施緊急剖宮產。并加強產時產后監護，及早識別和及時處理子宮破裂，盡量減少母兒不良預后。

3.3.3 不斷完善醫療制度，嚴格掌握剖宮產手術指征。形成主要領導負總責、分管領導親自抓、產科主任具體落實的工作機制。同時定期組織醫務人員對剖宮產病歷及待產病歷進行分析討論，對剖宮產指征進行評估，并提出正確的處理意見。待產轉剖宮產的患者嚴格按照新產程標準觀察，需要有科主任簽字，對沒有剖宮產指征的孕產婦，力爭做到順產。

安全的控制剖宮產率需要分析不同的地區，甚至不同助產機構，采取各有側重的方法。安全降低剖宮產率需要采取區域性的個性化策略，要循序漸進，對于剖宮產指征控制良好的地區不能因一味降低剖宮產率而影響產科質量，危及母嬰安全。但對于未積極采取措施、剖宮產率居高不下的助產機構，要采取行政干預。