兩段式枸櫞酸抗凝在普通血液透析的效果

陽柳 吳欣 李曉穎 劉暢 芶碧珍

貴陽市第一人民醫院（貴陽550002）

流行病學顯示，目前我國慢性腎臟病患病率為10.8%［1-2］。全球患者中血液透析占89%；據中國血液凈化病例登記系統（CNRDS）顯示，至2017年我國血液透析人數約為51萬人。在合并嚴重出血傾向及圍手術期的血液透析患者中，為減少出血風險，抗凝方式的選擇顯得尤為重要［3-4］。常用的抗凝方式包括體外肝素抗凝同時予以等比例魚精蛋白拮抗，但魚精蛋白用量難以精確，且可能存在肝素的反彈現象，現已很少使用［5］；而無肝素抗凝在隨機交叉實驗顯示其凝血發生率高達30%［6］。枸櫞酸局部抗凝在血液凈化領域中的應用具有明顯的優勢［7-8］，發展至今大部分采用簡化方式，使用含鈣透析液進行枸櫞酸抗凝［9］。但普通血液透析時，簡化枸櫞酸抗凝的效果往往不盡如人意，常在靜脈壺出現凝血［10-11］。為改善抗凝效果，將枸櫞酸調整為兩段式，在原基礎上，在靜脈壺處增加一段枸櫞酸泵入，枸櫞酸總量不變，進一步探討無肝素抗凝、一段式枸櫞酸抗凝、兩段式枸櫞酸抗凝效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年6-10月在貴陽市第一人民醫院接受血液透析治療，且合并高危出血風險或圍手術期的患者為研究對象。排除標準：嚴重肝功能衰竭、不可逆的低氧血癥（動脈氧分壓＜60 mmHg）和（或）低血壓（上肢動脈血壓＜90/60 mmHg），重度代謝性堿中毒、高鈉血癥患者。入選患者16例，共行66例次血液透析。其中男6例，女10例；原發病分別為：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病3例，梗阻性腎病2例，高血壓腎病2例，多發性骨髓瘤腎損害1例。其中血尿3例，消化道出血3例，皮下出血4例，眼底出血2例，月經期1例，陰道出血1例，主動脈夾層1例，圍手術期1例。透析通路：動靜脈內瘺7例，深靜脈置管9例。所有患者或其委托人簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法采用費森尤斯4008S透析機，聚砜膜透析器（FX8，膜面積1.4 m2，超濾系數12 mL/（mmHg·h·m2），使用透析濃縮液（透析A液）離子濃度為：鈉138 mmol/L，鉀2 mmol/L，鈣1.25 mmol/L，鎂0.5 mmol/L，氯109.5 mmol/L，血液透析濃縮物（透析B液）離子濃度：碳酸氫根35 mmol/L。透析液流量300 mL/min，超濾量按照患者實際情況設定。使用4%枸櫞酸鈉注射液（200 mL/袋）。設定血流流速為180～250 mL/min。透析時間3～4 h。

1.2.2 分組按照隨機數字表法分為三組，無肝素治療組（N-HEP組），常規生理鹽水沖洗管路；據血流流速，一段式枸緣酸抗凝組（S-RCA組）：4%枸櫞酸鈉抗凝劑在透析器前以300 mL/h泵入；兩段式枸櫞酸抗凝組（TS-RCA組）：4%枸櫞酸鈉抗凝劑在透析器前250 mL/h泵入，同時在靜脈壺部位予以50 mL/h泵入。根據離子鈣濃度及體外循環凝血情況，調整枸櫞酸泵入劑量。如果凝血明顯、靜脈壺后離子鈣濃度高，則增加枸櫞酸劑量，如離子鈣濃度低于0.9 mmol/L和（或）和患者出現抽搐、四肢、口唇麻木等癥狀，則減慢枸櫞酸劑量，或補充鈣劑。以上方案均不在靜脈端持續泵入鈣劑。

1.3 觀察指標觀察患者在治療過程中的pH值、血鈉、血游離鈣、血碳酸氫根及靜脈壺后游離鈣，并記錄治療結束時機采Kt/V值。透析結束后，對透析器及靜脈壺進行凝血分級評估；透析器：0級，透析器無凝血；1級，透析器纖維絲可見凝血比例＜1/3；2級，透析器纖維絲可見凝血比例＜2/3；3級，透析器纖維絲凝血達2/3以上，或治療中循環管路完全凝血且無法回血。靜脈壺：0級，無凝血；1級，氣血結合處少許血液沉著；2級，小血塊或少許凝血；3級，大血塊或明顯凝血。抗凝有效定義為凝血分級2級及以下。

1.4 統計學方法計量資料符合正態分布且方差齊，用均數±標準差表示；三組間對比采用單因素方差分析；兩組間對比采用獨立樣本t檢驗。計數指標采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料入組16例患者，完成66例次血液透析治療，患者年齡、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，差異無統計學意義（P ＞0.05）。S-RCA組與TS-RCA組使用枸櫞酸總量，差異無統計學意義（P ＞0.05）。N-HEP組血流流速高于S-RCA組、TS-RCA組，差異有統計學意義（P ＜0.05），S-RCA組、TS-RCA組血流流速，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表1 各組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

表1 各組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among groups ±s

注：與S-RCA 組比較，*P ＜0.05；與TS-RCA 組比較， P ＜0.05

組別年齡（歲）血小板計數（×109/L）凝血酶原時間（s）活化部分凝血活酶時間（s）枸櫞酸用量（mL/h）血流流速（mL/min）N-HEP 組（n=24）60.08±16.63 170.82±70.20 13.52±1.33 39.04±7.38 0 210±31.91* S-RCA 組（n=20）60.90±18.57 187.00±80.78 13.05±0.73 37.36±1.07 305.60±9.23 180±0.00 TS-RCA 組（n=22）71.91±6.36 161.92±77.26 13.38±0.66 38.32±3.33 301.01±6.93 183.64±8.09

2.2 抗凝有效率對比S-RCA組、TS-RCA組透析時間均長于N-HEP組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。凝血分級2級及以下定義為抗凝有效。三組間透析器的抗凝有效率，差異無統計學意義（P ＞0.05）。S-RCA組、TS-RCA組靜脈壺抗凝有效率均高于N-HEP組，差異有統計學意義（P ＜0.05），S-RCA組、TS-RCA組靜脈壺抗凝有效率差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 各組間透析時間及抗凝有效率的比較Tab.2 Comparison of dialysis time and anticoagulant efficiency among groups

2.3 血液透析前后電解質對比S-RCA組及TSRCA組在透析前血pH值、血鈉、碳酸氫根、血游離鈣，差異無統計學意義（P ＞0.05）。血液透析治療后，S-RCA組的血鈉較透析前升高、血游離鈣較透析后降低，差異有統計學意義（P = 0.023、0.019）；血PH值、碳酸氫根在血液透析前后，差異無統計學意義（P ＞0.05）。血液透析治療后，TS-RCA組血游離鈣較透析前降低，差異有統計學意義（P = 0.011）；透析前后，TS-RCA組血pH值、血鈉、碳酸氫根，差異無統計學意義（P ＞0.05）。S-RCA組、TS-RCA組在治療過程中靜脈壺后的血游離鈣，差異無統計學意義（P ＞0.05）

表3 各組間透析前后電解質的對比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

表3 各組間透析前后電解質的對比Tab.3 Comparison of electrolytes between groups before and after dialysis ±s

注：與S-RCA 組比較，*P ＜0.05；與TS-RCA 組比較， P ＜0.05

組別S-RCA組透析前透析后靜脈壺后TS-RCA組透析前透析后靜脈壺后pH值7.44±0.06 7.43±0.13 7.43±0.04 7.48±0.07血鈉（mmol/L）139.09±3.43 142.50±2.64*140.51±3.32 141.7±1.68血碳酸氫根（mmol/L）23.97±4.55 27.38±3.60 25.08±3.05 27.21±2.04血游離鈣（mmol/L）1.20±0.15 1.02±0.16*0.85±0.17 1.22±0.32 0.90±0.20 0.78±0.15

2.4 機采Kt/V 比較共完成機采Kt/V值40例次，N-HEP組14例次，S-RCA組11例次，TS-RCA組15例次。三組間機采Kt/V，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

表4 各組間機采Kt/V 的對比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

表4 各組間機采Kt/V 的對比Tab.4 Comparison of Machine collected Kt/V among groups ±s

組別機采Kt/V N-HEP 組1.23±0.17 S-RCA 組1.39±0.28 TS-RCA 組1.44±0.31

2.5 安全性評價在透析過程中，所有患者均未出現心律失常、低血壓、心率下降、意識障礙等嚴重并發癥。在S-RCA組中，有1例次在透析至3.5 h出現雙下肢抽搐，予以葡萄糖酸鈣1.0 g靜推后緩解，在S-RCA組及TS-RCA組中分別有2例次在血液透析治療過程中血游離鈣低下，但無相關臨床癥狀，予以補充鈣劑。S-RCA組中有1例次出現輕度代謝性堿中毒，TS-RCA組中有4例次出現輕度代謝性堿中毒，均無臨床表現。

3 討論

血液透析過程中，由于血液與穿刺針、管路、透析膜等接觸可激活凝血系統，導致透析過程中血栓的形成，故常采用普通肝素、低分子肝素或阿加曲班進行全身抗凝，雖抗凝效果佳且操作簡單，但對于圍手術期及高危出血患者來說，增加了出血的風險［12］。臨床中常采用無肝素抗凝法，但由于管路易發生凝血，而往往無法完成血液透析治療。

枸櫞酸又稱檸檬酸，是人體內一種生理性物質，正常情況下，血清中含量為0.1 mmol/L。其可逆性的螯合血液中游離鈣離子的特性，因而可以影響機體凝血瀑布反應過程中的多個步驟，而這種作用在加入足量的離子鈣，凝血功能能立即恢復正常，從而達到體外局部循環抗凝，而又不影響體內凝血功能的作用［10］。且枸櫞酸生物相容性好，可降低細胞在體外的損失和炎癥反應［13］。

MORITA等［14］首次提出，局部枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應用。PINNICK等［15］在1983年將該技術用于高危出血患者，最初采用特殊不含鈣透析液，在靜脈段額外補充鈣劑。但由于操作復雜，且需要特殊不含鈣透析液，使其在臨床中的應用受到了限制。近年來常采用含鈣透析液方案，省去了靜脈泵鈣的步驟，更易于臨床中操作［8］。但由于普通血液透析時透析液流速快，加之透析器對枸櫞酸的清除作用等因素，在臨床中常觀察到抗凝效果不佳，常因靜脈壺凝血而導致透析治療無法完成［16］。兩段式枸櫞酸抗凝，在不增加總量的前提下，在靜脈壺處增加一段枸櫞酸泵入，使得靜脈壺處枸櫞酸濃度增加，從而達到更好的抗凝效果。大部分文獻推薦合適的枸櫞酸根輸入的速度為40～60 mmol/h，相當于4%枸櫞酸總泵速為257～387 mL/h，本研究根據血流流速的1.5倍，并結合實際使用情況，設定枸櫞酸起始總量為300 mL/h，在TS-RCA組將總量的六分之一用于靜脈壺處，據離子鈣調整。

國內外透析液流量不盡相同，常用300～600 mL/min，ANUBHAV等［17］指出透析液流量設定為300 mL/min與700 mL/min各治療1個月后對比，患者Kt/V、URR、β2微球蛋白并無明顯差異。SAKURAI等［18］發現即使透析液流量減少20%，其溶質的清除效果仍然很好。本研究中，為減少透析液中鈣與枸櫞酸的螯合作用，將透析液流量調整至300 mL/min。

本研究發現，S-RCA組及TS-RCA組的血流流速及枸櫞酸用量無明顯差異。S-RCA組及TS-RCA組透析完成時間均長于N-HEP組，說明枸櫞酸抗凝效果優于無肝素抗凝。三組在透析器的抗凝有效率差異無統計學意義；但在靜脈壺處，S-RCA組及TS-RCA組抗凝有效率均高于N-HEP組，雖S-RCA組及TS-RCA組之間差異無統計學意義，但從數據中可看出，TS-RCA組中有18例（81.81%）靜脈壺處為0級、1級凝血，僅有4例（18.19%）為2級凝血，而在S-RCA組中，有10例（50%）在靜脈壺處為0級、1級凝血，10例（50%）在靜脈壺處為2級凝血，說明兩段式枸櫞酸抗凝時，靜脈壺處的凝血程度較低，但本研究樣本量小，有一定的局限性，需進一步增加樣本量證實。對比兩組枸櫞酸抗凝透析前后的電解質變化，pH值、碳酸氫根差異無統計學意義，雖在S-RCA組透析后血鈉高于透析前，但其值仍在正常值范圍內，臨床操作中，可通過調節鈉的電導度進行控制。對比兩組透析后的血游離鈣，均較透析前降低，差異有統計學意義，但在不良反應中，S-RCA組僅有1例次出現雙下肢抽搐，予以葡萄糖酸鈣1 g補充后癥狀好轉，兩組中分別有2例次游離鈣低下，予以補充鈣劑，但無相關臨床表現。枸櫞酸螯合鈣離子的反應是可逆的，枸櫞酸鈣復合物在回到體內后，進入線粒體三羧酸循環，每分子可代謝為3個碳酸氫根，并釋放出螯合的離子鈣［19］。但需要注意的是，在透析器清除枸櫞酸時，與其螯合的鈣同時被清除，加上離子鈣的彌散，是否是導致透析后離子鈣下降的原因；但由于體內游離鈣水平的變化可能會引起體內鈣的總體平衡發生改變，包括甲狀旁腺激素等水平的改變，導致鈣吸收增加，排泄減少，患者在下一次透析前血清游離鈣水平恢復到正常范圍［20］。本研究中發現，在透析過程中靜脈壺后的離子鈣水平波動在0.7～0.9 mmol/L，并未達到CRRT時使用枸櫞酸要求的0.25～0.35 mmol/L［21］，但對靜脈壺的抗凝有效率是優于無肝素的，且能完成血液透析治療，是否需要進一步增加靜脈壺處枸櫞酸用量，從而使后鈣更為低下而達到更好的抗凝效果，需要下一步研究的證實，但同時需要注意是否會增加不良反應的發生。在S-RCA組中有1例次出現輕度代謝性堿中毒，TS-RCA組有4例次出現輕度代謝性堿中毒，均無臨床癥狀，這與枸櫞酸代謝生成碳酸氫根相關，這提示在透析過程中，可降低碳酸氫根電導度從而減少代謝性堿中毒其發生。透析充分性影響因素眾多，包括血液透析中凝血、透析血流流速、透析時間、血管通路等。本研究中，在透析治療結束時，單次的Kt/V值三組間差異無統計學意義，但均高于1.2，提示對溶質的清楚效果是較好的，但由于本研究中未能完成所樣本的檢測，且血流流速不同，且樣本量小，機采指標可能存在誤差等因素，下一步需完善患者透析治療前后肌酐、尿素氮的檢測，以及增加樣本量進一步證實。綜上所述，對于圍手術期及高危出血的血液透析患者，枸櫞酸抗凝優于無肝素抗凝，且安全有效，值得推廣。