肝內膽管結石采用解剖性肝切除術治療效果及安全性

劉穩柱

[摘要] 目的 分析對肝內膽管結石采用解剖性肝切除術治療效果及安全性。方法 方便選取2017年7月—2019年7月期間，接受治療的肝內膽管結石患者120例，按照隨機數字法分為對照組和試驗組，每組60例。給予對照組行非規則性肝切除術治療，給予試驗組行解剖性肝切除術治療。比較兩組臨床療效，并記錄術后并發癥的發生情況。 結果 手術治療后，兩組患者手術耗時差異無統計學意義（t=0.247，P>0.05）;試驗組患者術中出血量（280.33±20.54）mL、住院時間（15.70±2.55）d以及結石殘留發生率（3.33%）顯著低于對照組患者術中出血量（388.93±22.98）mL、住院時間（22.02±3.87）d以及結石殘留發生率（16.67%），差異有統計學意義（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）;試驗組與對照組患者術后并發癥發生率分別為3.33%、18.33%，試驗組較低，差異有統計學意義（χ2=6.988， P<0.05）。結論 采用解剖性肝切除術治療肝內膽管結石，療效顯著，術后并發癥發生率低，安全性較高。

[關鍵詞] 肝內膽管結石;解剖性肝切除術;治療效果;安全性

[中圖分類號] R657 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）11（a）-0041-03

The Effect and Safety of Anatomical Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones

LIU Wen-zhu

Morphology Laboratory， Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of anatomical hepatectomy for intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 120 patients with intrahepatic bile duct stones who received treatment from July 2017 to July 2019 were conveniently selected and divided into a control group and a test group according to the random number method， with 60 cases in each group. Irregular hepatectomy was given to the control group， and anatomical hepatectomy was given to the test group. Compare the clinical efficacy of the two groups， and record the occurrence of postoperative complications. Results After surgical treatment， there was no significant difference in the operation time between the two groups of patients， and the difference was not statistically significant（t=0.247， P>0.05）; the intraoperative blood loss of the experimental group was （280.33±20.54） mL and the length of stay （15.70±2.55） d and the incidence of residual stones （3.33%） were significantly lower than those in the control group （388.93±22.98） mL， length of stay （22.02±3.87） d， and the incidence of residual stones （16.67%）， the difference was statistically significant（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）; the incidence of postoperative complications of the experimental group and the control group were 3.33% and 18.33%， and the difference was lower in the experimental group， the difference was statistically significant（χ2=6.988， P<0.05）. Conclusion The use of anatomical hepatectomy for the treatment of intrahepatic bile duct stones has a significant curative effect， a low incidence of postoperative complications， and high safety.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones; Anatomical liver resection; Therapeutic effect; Safety

膽汁成分異常、膽道感染、膽道狹窄是肝內膽管結石的主要誘發因素[1]。該疾病無典型臨床癥狀，部分患者會出現胸背部不適或肝部不適感，故患病后不易被及時發現。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為手術治療，非規則性肝切除術以及解剖性肝切除術為該疾病的主要術式，非規則性肝切除術是根據影像學檢查結果對病灶處進行切除，解剖性肝切除術是以門靜脈為解剖依據，根據門靜脈走向分肝臟為8個部分，每個部分的功能以及解剖中屬于一個獨立單位，再根據分段進行相應部位的切除。現為分析對肝內膽管結石采用何種切除術可更有效地清除結石且治療安全性更佳，方便選取2017年7月—2019年7月期間接受治療的肝內膽管結石患者120例作為研究對象，行對比分析，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取接受治療的肝內膽管結石患者120例，按照隨機數字法分為對照組和試驗組，每組60例。對照組，男性33例，女性27例;年齡36～77歲，平均年齡（52.43±10.34）歲;病程1～6年，平均病程（3.01±0.77）年。Child分級：A級者19例，B級者11例。術前白蛋白（44.01±4.98）g/L。10例患者伴有肝萎縮，8例患者伴有膽道狹窄，13例患者有膽道手術史。試驗組，男性35例，女性25例;年齡35～78歲，平均年齡（54.04±9.68）歲;病程2～6年，平均病程（3.34±0.96）年;Child分級：A級者18例，B級者12例。術前白蛋白（44.12±4.99）g/L。9例患者伴有肝萎縮，6例患者伴有膽道狹窄，12例患者有膽道手術史。確保兩組患者的合并癥、手術史、術前白蛋白值、Child分級、性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究治療同意書已被患者及其家屬簽署，且經過醫院倫理委員會批準。

納入標準：①診斷符合肝內膽管結石相關標準，并經影像學檢測證實;②患者及其家屬均簽署了知情同意書。

排除標準：①存在手術禁忌證者;②患有惡性腫瘤者;③嚴重臟器或器官功能不全者;④意識不清，無法配合治療者。

1.2 ?方法

兩組患者均接受核磁共振、MRI、B超及CT膽管造影檢查，對結石分布、膽管系統與重要脈管間的毗鄰關系、擴張及狹窄范圍情況進行確認[2]。對肝臟功能采用Child-Pugh分級進行評估。術前進行全身麻醉。

給予對照組行非規則性肝切除術治療，具體方法為：每隔5 min，將血流采用Pringle血流阻斷法進行阻斷15～20 min[3]。根據肝病變部位實施斷肝操作，將肝實質采用血管鉗夾碎，將殘管道組織用絲線進行結扎，對病變肝組織進行完全切除操作后，對攏縫合殘肝創面[4]。

給予試驗組行解剖性肝切除術治療，具體操作如下：取反“L”型切口于右上腹，將粘連分離，對第一肝門進行解剖，將擬切除側肝葉的門靜脈、肝動脈及其分支、膽總管進行分離。將膽總管結石使用取石鉗配合膽道鏡取出，并定位膽道鏡于擬切除側肝葉，確認余肝內膽管無結石或病變[5]。分離肝周韌帶，對第二、三門進行解剖，對患側肝動脈及靜脈分支進行斷扎，標注切除部位，將肝組織使用蚊式血管鉗夾碎，殘留管道組織做結扎處理。將肝靜脈殘端使用4-0 Prolene線進行縫合[6]。離斷病肝后，對膽管殘端進行處理，薇喬線連續縫閉后，進行注水實驗，確保膽總管切開處、膽管殘端、肝創面無膽漏[7]。將生物蛋白膠噴涂于肝創面，覆蓋大網膜，放置引流管，逐層使用吸收線對腹壁切口進行縫合。

1.3 ?觀察指標

對比兩組患者術中出血量、手術耗時、住院時間以及結石殘留情況。對比兩組患者并發癥（膈下感染、膽管炎、膽漏、膽道梗阻、切口感染）發生率。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?手術治療情況

手術治療后，對照組中結石殘留率為10（16.67%），試驗組中結石殘留率為2（3.33%），對比差異有統計學意義（χ2=5.926，P<0.05）。兩組患者手術耗時無顯著差異，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術中出血量、住院時間差異顯著，且為試驗組較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?術后并發癥發生情況

手術治療后，兩組患者術后并發癥差異顯著，且為試驗組較低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

作為一種膽管結石，肝內膽管結石多在左右肝管匯合部以上各分枝膽管中產生，臨床多采用肝切除術對其進行治療[8]。因其常出現膽管狹窄、肝外膽道結石及肝葉萎縮等并發癥，術后結石清理不徹底，具有較高的復發率。肝切除術的方式隨著人們深入了解肝臟的解剖結構，從局部挖除到非規則性肝葉切除再到解剖性肝切除，發生了較大的改進[9]。

在國內相關研究中可見，有作者通過對肝內膽管結石患者行解剖性肝切除治療取得了顯著效果，結石殘留較低，治療安全性較高，圍術期各項指標均較佳，但其研究結果中，兩組患者均各有1例患者死亡，而該研究中患者均存活。該研究表明，手術治療后，兩組患者手術耗時差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組患者的術中出血量（280.33±20.54）mL、住院時間（15.70±2.55）d以及結石殘留發生率3.33%顯著低于對照組患者的術中出血量（388.93±22.98）mL、住院時間（22.02±3.87）d以及結石殘留發生率16.67%（P<0.05）;試驗組患者術后并發癥較低（P<0.05）。究其原因，解剖性肝切除術可對切除后的肝臟貯備功能以及肝臟剩余體積合理地評估，并更好地確定手術范圍，降低因不規則切除或切除面積過大導致患者肝功能受到嚴重損傷的情況，使肝組織功能維持正常[10-11]。但在該手術過程中仍存在較大的難點，主要是由于肝膽管結石多會導致肝臟的比例形態發生變化，進而需要再術前對肝臟的形態通過高質量的影像學進行系統地、詳細地進行掃描判斷，以增強 CT 與MRCP掃描為主要的輔助檢查手段，對膽道狹窄以及膽道結石的分布情況進行全面的探查，觀察分析膽道解剖結構中肝臟發生的實質性變化，進而對需要切除的肝葉的界限進行明確，即將要給予切除的肝葉平面進行確定。確定切除平面的過程中，可通過對第一肝門Glisson鞘進行解剖確定，將要切除肝葉的部位進行確定，也可以通過肝纖維化的平面或CT掃描到的肝靜脈位置去確定。雖術前已將解剖位置進行初步確定，但為了確保手術的成功性，手術操作時應結合實際情況進行相應切除，故操作步驟較復雜，手術耗時未能得以降低。且在操作時，參與該研究的所有人員均發現在對血流進行阻斷的過程中，不能完全根據術前預期阻斷方式進行操作，如在對Glisson鞘進行分離時遇到了較大的困難，可通過Pringle法將向肝臟流入的血流進行暫時阻斷，提高了手術視野的清晰度，降低了術中的出血量。結合該研究結果可見，該治療方式雖未能縮短手術耗時，但可顯著降低術中出血量，降低了術后并發癥的發生率，提高了治療效果以及治療安全性[12]。該研究與相關學者的研究結果中試驗組與對照組相比，其術中出血量少[（467.9±80.6） mL vs （565.9±92.0） mL（P<0.01）]觀點一致，具有一定的可依據性。

綜上所述，給予肝內膽管結石患者應用解剖性肝切除術治療效果顯著，手術耗時雖未縮短，但術中出血量較小，術后結石殘留率較低，膽道梗阻等并發癥發生率較低，可有效縮短住院時間。

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（收稿日期：2020-08-06）