母嬰分離產(chǎn)婦泌乳啟動延遲影響因素及干預(yù)策略研究進展

楊桂清，徐紅軍

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

母乳喂養(yǎng)是6個月內(nèi)嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式，母乳除了作為最佳的營養(yǎng)食物外，母乳喂養(yǎng)還可最大限度地提高嬰幼兒感官和認知能力，并可預(yù)防傳染性和非傳染性疾病的發(fā)生，對產(chǎn)后因各種因素母嬰分離到兒科病房治療的新生兒來說，意義更是遠遠超過其營養(yǎng)價值本身[1]。國內(nèi)外研究顯示，由于早產(chǎn)、窒息、血糖異常、新生兒黃疸等高危因素導(dǎo)致母嬰分離率為10%～21%[2]。在兒科病房住院治療的新生兒由于生理和病理原因更需要母乳給予提供營養(yǎng)、促進器官發(fā)育的活性物質(zhì)和免疫保護作用，縮短住院時間。有研究發(fā)現(xiàn)，23.7%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)泌乳啟動延遲[3]。母嬰分離的產(chǎn)婦可因母乳喂養(yǎng)知識缺乏、乳房不能得到及時有效吸吮等因素，更易發(fā)生產(chǎn)后泌乳啟動延遲，進而增加早期母乳喂養(yǎng)失敗的風(fēng)險。因此，對影響母嬰分離產(chǎn)婦泌乳的因素早期識別，及早進行干預(yù)和管理，對促進新生兒疾病的康復(fù)和出院后成功實施母乳喂養(yǎng)有重要意義。本文現(xiàn)將影響母嬰分離產(chǎn)婦泌乳的影響因素及管理策略的研究進展綜述如下。

1 泌乳啟動延遲

根據(jù)泌乳生理學(xué)機制，產(chǎn)后泌乳啟動從泌乳Ⅱ期開始，即胎盤娩出后，產(chǎn)婦體內(nèi)黃體酮急速下降，泌乳素分泌增加，乳腺細胞間隙關(guān)閉，乳汁開始大量分泌，一般發(fā)生于產(chǎn)后48～72 h，產(chǎn)婦會有明顯的乳房充盈、溫?zé)崦洕M感[4]。如產(chǎn)后72 h乳房沒有明顯的充盈和脹滿感，則被認為是泌乳啟動(Ⅱ期)延遲[5]。

2 母嬰分離產(chǎn)婦泌乳啟動延遲、不足的影響因素

2.1 母嬰分離對泌乳生理的影響 泌乳Ⅱ期的啟動始于胎盤娩出后的30～72 h，此時產(chǎn)婦體內(nèi)黃體酮水平降低，血漿泌乳素水平開始升高，乳腺細胞分泌活躍，此階段泌乳素的釋放依靠于對乳頭或乳暈的直接刺激，其水平隨著乳頭刺激時間的持續(xù)長短呈現(xiàn)頻率、強度和時長的起落變化[6]。頻繁的哺喂還可以刺激乳腺中泌乳素受體的分化和發(fā)育[7]。產(chǎn)后早期母嬰分離，嬰兒對乳頭有效吸吮的刺激缺失，導(dǎo)致泌乳素釋放受限，泌乳素受體的分化和發(fā)育也同步受到影響。由于缺失嬰兒有效吸吮，乳腺泡內(nèi)的初乳及Ⅱ期合成的乳汁不能排空，泌乳細胞內(nèi)的乳汁生成抑制素積存過多，啟動化學(xué)反饋回路，進而抑制乳汁合成[6]。另據(jù)泌乳素受體理論，當(dāng)乳腺中乳汁積存，泌乳細胞受到擠壓變形，影響泌乳素與其受體結(jié)合，抑制乳汁生成[8]。Hale等[9]也提到乳腺腺泡的擴張抑制了泌乳素的攝取，從而減少乳汁的合成。母嬰分離后，無論是手擠奶或使用電動吸奶器都不能很好地達到孩子直接吸吮對乳頭、乳暈的有效刺激及對乳腺內(nèi)乳汁的排空，從而影響產(chǎn)婦泌乳啟動延遲甚至乳汁量不足。總之，母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后不能獲得嬰兒的有效吸吮刺激及乳腺內(nèi)乳汁的有效排空，是導(dǎo)致泌乳啟動延遲或泌乳量不足的首要影響因素。

2.2 產(chǎn)婦自身因素 產(chǎn)婦自身生理或病理情況也是導(dǎo)致泌乳啟動延遲的高危因素。2010年，Nommsen-Rivers等[10]在Sacramento進行了一項前瞻性隊列研究，研究時間跨度從2006年1月～2007年12月，納入了993名健康足月初產(chǎn)媽媽，其中431名媽媽進行了泌乳啟動時間的研究，405名媽媽進行了BMI的研究，指出影響泌乳延遲的顯著風(fēng)險因素包括母親年齡(>30歲)、BMI(超重或肥胖)、產(chǎn)程時長(>14 h)、嬰兒體重(>3600 g)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后第1天哺乳次數(shù)(<6次)。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),與未患糖尿病的女性相比，患有糖尿病的女性泌乳Ⅱ期明顯延遲[5]。因此，對,高齡、超重或肥胖、產(chǎn)程進展異常及存在妊娠合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦，應(yīng)視為泌乳啟動延遲的高危人群，對其泌乳情況應(yīng)進行及時有效的充分評估。

2.3 分娩孕周 孕期乳腺的發(fā)育和泌乳細胞的活化與母親體內(nèi)激素(如雌激素、泌乳素、黃體酮、胎盤泌乳素和絨毛膜促性腺激素等)水平調(diào)控有關(guān)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，乳房體積變化與人胎盤泌乳素濃度密切相關(guān)[11]。在多胎妊娠時，更大的胎盤會促使更多的乳腺發(fā)育[12]。Cregan[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕32～34周分娩，乳腺可能還未充分發(fā)育完全，提前終止妊娠導(dǎo)致激素的變化，從而影響乳腺的發(fā)育進程，且早產(chǎn)母親對哺乳的泌乳素反應(yīng)減少[14]。82%的31～35周分娩的產(chǎn)婦存在乳腺活化期的障礙[15]。故<40孕周分娩，是母嬰分離產(chǎn)婦泌乳啟動延遲的一個潛在危險因素。

2.4 產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意愿、知識及技能的掌握程度 根據(jù)知信行健康理念模式，如果產(chǎn)婦在分娩前對母乳喂養(yǎng)的知識和技能沒有進行過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，會影響產(chǎn)后產(chǎn)婦的行動動力，導(dǎo)致乳房排空不規(guī)律且不頻繁。產(chǎn)后最初幾天產(chǎn)婦的自我護理技能不熟練，如手擠奶和對黏稠初乳的收集均有一定的難度，以上原因很大限度影響了產(chǎn)婦擠奶的依從性，減少了對乳房刺激，使泌乳啟動時間延長，乳房也易發(fā)生腫脹，從而導(dǎo)致泌乳啟動延遲甚至泌乳量逐漸減少。H?rd等[16]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦擠出乳汁，然后進行母乳喂養(yǎng)的動機受到其所接收信息的影響，僅告訴產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)是最好的選擇，而沒有提出其他選擇的具體優(yōu)點和缺點，不足以引起產(chǎn)婦的重視。了解母乳和母乳喂養(yǎng)益處的產(chǎn)婦通常會選擇母乳喂養(yǎng)，并愿意至少持續(xù)1～2周擠出母乳喂養(yǎng)嬰兒直至其可以直接吸吮母乳[17]。基于健康信念模型的護理干預(yù)，以提供泌乳支持的相關(guān)教育，可以刺激與嬰兒分離母親的乳汁分泌[18]。

2.5 專業(yè)人員的支持 有證據(jù)表明，早期母嬰肌膚接觸(袋鼠式護理)(A級推薦)及倡導(dǎo)床邊泵奶(早產(chǎn)兒母親進入病房，在患兒床邊泵奶)(A級推薦)均是促進泌乳的有效措施[19]。這些措施的有效性不僅與母親能與嬰兒建立良好的情感鏈接有關(guān)，更為重要的是，母親在新生兒病房可以收到醫(yī)護人員適宜的教育內(nèi)容和正向的支持和鼓勵。但目前國內(nèi)大部分NICU或部分新生兒科病房實施無陪護病房模式，母親不能與嬰兒進行早期皮膚接觸和建立良好的情感鏈接，均不利于提升產(chǎn)婦擠奶的動機。且兒科與產(chǎn)科醫(yī)護之間的溝通尚無同質(zhì)化，給產(chǎn)婦及家庭的信息和教育可能會有所不同，影響產(chǎn)婦和家庭對使用泌乳策略的選擇和計劃制訂。有研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)的支持可以增加早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的成功率，接受過人類泌乳學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的人員的存在，與出生后第1周母乳移出增加之間有很強的關(guān)聯(lián)性[20]。故受過臨床培訓(xùn)、經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員，對母嬰分離產(chǎn)婦泌乳的啟動和維持具有促進作用。

3 母嬰分離產(chǎn)婦泌乳啟動延遲和不足的主要管理策略

3.1 干預(yù)時間 母嬰分離后6 h內(nèi)開始擠奶是愛嬰醫(yī)院促進母乳喂養(yǎng)成功的措施之一，近幾年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，母嬰分離后對產(chǎn)婦實施擠奶的時間越早，越有利于乳汁的盡快分泌。羅琳雪等[2]研究發(fā)現(xiàn)，將胎兒出生后刺激產(chǎn)婦乳頭提前至2 h內(nèi)，模仿新生兒吸吮動作來促進母嬰分離產(chǎn)婦乳汁的分泌，可以提高母乳喂養(yǎng)成功率。Parker等[21]研究表明，分娩后1～3 h開始刺激乳房可增加極低出生體重兒母親的泌乳量，縮短泌乳Ⅱ期啟動時間。鑒于產(chǎn)后1 h內(nèi)啟動母乳喂養(yǎng)是WHO-UNICEF 倡議的核心內(nèi)容[22]。近幾年的研究及結(jié)論均傾向于母嬰分離后1 h內(nèi)開始干預(yù)。白麗娜等[23]提出，入室后1 h內(nèi)開始擠奶，金玉梅等[19]推薦母嬰分離的早產(chǎn)兒母親應(yīng)該在分娩后6 h內(nèi)開始采集母乳，如果沒有禁忌證，可在分娩后1 h啟動采集(B級推薦)。故對母嬰分離產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳干預(yù)時間越早越好，如無禁忌證，產(chǎn)后1 h內(nèi)干預(yù)最佳。

3.2 早期輔助方法的干預(yù) 母嬰分離后，手擠奶是替代嬰兒對乳房刺激的首要干預(yù)方法，但產(chǎn)婦產(chǎn)后身體處于疲憊狀態(tài)，手擠奶會增加產(chǎn)婦的身體負荷量，對部分不能熟練掌握手擠奶的產(chǎn)婦來說，除了增加體力負荷外，也影響乳汁的有效移出，兩者會影響產(chǎn)婦按時擠奶的動力和意愿。目前，吸乳器已成為一個很好的替代品，可以減輕產(chǎn)婦的體力負荷，增加產(chǎn)婦按時吸奶的意愿和動力。但單純使用仿生學(xué)的吸乳器不能完全有效效仿母乳喂養(yǎng)的吸吮機制，易導(dǎo)致乳腺活化期延遲，對泌乳量和維持有潛在影響。有學(xué)者對吸乳器的有效使用進行研究并得出結(jié)論，如Post等[24]研究發(fā)現(xiàn)，用吸奶器泵乳時，使用不同的泵乳模式會對早產(chǎn)兒母親的乳汁分泌量產(chǎn)生影響，模擬健康新生兒產(chǎn)后第1天吸吮的不規(guī)則的泵乳模式(I-BPSP)，即母親乳腺分泌激活開始前，快速、不規(guī)則的混合吸吮模式伴隨著極少量乳汁的移出，比標(biāo)準(zhǔn)的泵乳模式(S-BPSP)能更有效地啟動哺乳和提供足夠的乳汁供應(yīng)。楊冬云等[25]研究發(fā)現(xiàn)，不同泌乳階段聯(lián)合吸奶器、手擠奶及乳房擠壓、按摩可有效維持乳汁分泌。也有學(xué)者報道，其他一些代替嬰兒吸吮促進泌乳的方法，如產(chǎn)后2 h內(nèi)開始由導(dǎo)樂陪伴人員對產(chǎn)婦乳頭進行定時刺激的護理干預(yù)，對母嬰分離產(chǎn)婦泌乳會有顯著影響[2]，使用擠奶日記聯(lián)合針筒收集初乳也會促進產(chǎn)婦擠奶動力，促進乳汁的分泌[23]。也有學(xué)者嘗試使用中醫(yī)方法，如雷火灸結(jié)合乳房穴位按摩可達到促進乳汁分泌的效果[26]。另有研究發(fā)現(xiàn)，單純使用六步法乳房按摩對促進母嬰分離產(chǎn)婦泌乳Ⅱ期啟動也具有積極作用[27]。以上研究由單一的手擠奶到使用吸奶器以及兩者配合，對初乳的收集和管理，輔助使用中醫(yī)方法及穴位按摩，均對產(chǎn)婦的泌乳產(chǎn)生影響，臨床實踐可根據(jù)具體情境選擇借鑒使用。

3.3 綜合泌乳策略的應(yīng)用 對綜合泌乳策略的應(yīng)用，目前國內(nèi)外一些學(xué)者也進行了一些研究，但多為產(chǎn)科病區(qū)對產(chǎn)婦的管理，如劉金鳳等[28]提出的集束泌乳干預(yù)策略：①協(xié)助產(chǎn)婦確定泌乳目標(biāo)；②指導(dǎo)并幫助產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h內(nèi)開始泵奶或擠奶，24 h內(nèi)泵奶或擠奶 8～12次，每次每側(cè)泵奶或擠奶15 min；③指導(dǎo)產(chǎn)婦通過“泌乳日記”記錄每日泵奶或擠奶和送奶情況。還有學(xué)者[29]提出，使用產(chǎn)后泌乳評價表進行系統(tǒng)評價,具體評價內(nèi)容與方法:①泌乳知識掌握程度;②擠奶方法與技巧;③乳脹程度評價;④泌乳量評價;⑤飲食指導(dǎo);⑥乳汁貯存方法評價;⑦哺乳能力。根據(jù)評價情況及時調(diào)整相應(yīng)護理措施。金玉梅等[19]通過循證研究將早產(chǎn)兒母親母乳采集的最佳證據(jù)總結(jié)為7個方面的內(nèi)容：①醫(yī)護人員培訓(xùn)；②父母教育；③吸奶器選擇；④采集前準(zhǔn)備；⑤泵乳操作技巧；⑥促進泌乳措施；⑦監(jiān)測采集效果。這些證據(jù)大部分為A級推薦，強調(diào)對醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦及家庭進行泌乳知識的教育作用及實踐過程中環(huán)境及工具的選擇，尤其是在促進泌乳措施里提到，提倡早期母嬰肌膚接觸(袋鼠式護理)、倡導(dǎo)床邊泵奶(早產(chǎn)兒母親進入病房，在患兒床邊泵奶)及對采集的效果監(jiān)測，可操作性強，可作為母嬰分離情況下收集母乳的標(biāo)準(zhǔn)化程序，供臨床借鑒及采納。

3.4 支持團隊的建立 目前，國內(nèi)外對母嬰分離產(chǎn)婦泌乳管理團隊的建立已有研究,但團隊人員組成多以產(chǎn)兒科醫(yī)護為主，尚未提到納入精于泌乳專業(yè)指導(dǎo)的人員在內(nèi)。國內(nèi)目前對多學(xué)科泌乳管理團隊的研究，多是以NICU為中心，尚未做到產(chǎn)科、兒科聯(lián)合。復(fù)旦兒科NICU在對早產(chǎn)兒母乳使用的質(zhì)量改進項目中的首要干預(yù)措施，是建立包含2名兒科醫(yī)生、5名護士及1名營養(yǎng)科醫(yī)生的多學(xué)科母乳喂養(yǎng)促進團隊[30]。施妹澎等[1]以美國芝加哥拉什醫(yī)學(xué)中心NICU構(gòu)建的母乳喂養(yǎng)團隊為例進行綜述，團隊成員包括醫(yī)生、護士、哺乳顧問及同伴咨詢師。團隊的主要職責(zé)是強化母乳喂養(yǎng)重要性的理念，向家庭提供權(quán)威的母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識，關(guān)注母乳采集情況，解決潛在或已存在的問題，重視患兒家長的意見和建議。醫(yī)生和護士了解患兒疾病，及時向父母解答患兒的病情進展。哺乳顧問是指精于母乳喂養(yǎng)臨床指導(dǎo)的專業(yè)衛(wèi)生保健人員，可幫助母親預(yù)防并解決在母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題。有研究報道，NICU哺乳顧問的參與可有效提高患兒住院期間的母乳喂養(yǎng)率，增加母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間，目前最具權(quán)威的哺乳顧問是國際認證哺乳顧問(IBCLC)[31]，但目前IBCLC在中國的執(zhí)業(yè)范圍和資質(zhì)尚未獲得國家衛(wèi)生行政部門的明確認可。故母嬰分離后泌乳支持團隊的建立對泌乳啟動和維持很有必要，但需要科學(xué)合理的配置團隊成員。

4 問題與展望

目前，國內(nèi)外已有多數(shù)研究證明，早期醫(yī)護人員的介入和一些策略的實施均能有效改善母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳結(jié)局，如對母親的教育、提高其依從性、初乳的收集及輔助替代吸吮刺激的方法，專業(yè)人員如IBCLC的早期介入及支持團隊的構(gòu)建等。但目前的研究尚局限于單獨在產(chǎn)科或兒科措施的實施，而且一些措施尚屬片段化的臨床實踐和探索，對在支持過程中需要用到的一些評估工具和資料，目前尚無有效的實踐和報告，也未形成一個產(chǎn)兒科有效、連續(xù)、緊密的閉環(huán)式可實踐的支持流程，且目前國內(nèi)對從事泌乳專業(yè)指導(dǎo)的專業(yè)人員尚未有明確的資質(zhì)界定和從業(yè)規(guī)范,干預(yù)時間也多于產(chǎn)后進行。同時，對母嬰分離產(chǎn)婦的心理支持也缺乏相關(guān)研究，研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有早產(chǎn)兒的母親在分娩后的第一周都經(jīng)歷了顯著的壓力、焦慮和睡眠不足，可能會進一步影響泌乳的啟動和維持[24]。故探討如何構(gòu)建以臨床專業(yè)知識為指導(dǎo)，并涉及多學(xué)科，包括產(chǎn)科、兒科、營養(yǎng)科、心理科及合格的哺乳顧問在內(nèi)的支持團隊，研發(fā)和使用一些有效便捷的工作流程及評估工具，為預(yù)防母嬰分離產(chǎn)婦泌乳啟動延遲和維持有效泌乳提供有力支持，尚需進一步探索和實踐。