迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療難治性抑郁癥的圍術(shù)期護(hù)理

郭艷梅 覃 潔 鐘秀珍 張 訓(xùn)▲

1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院ICU，廣東廣州 510150；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510370

全世界有3億多人患有抑郁癥。抑郁癥是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一，也是全球疾病負(fù)擔(dān)的主要因素。到2020年，嚴(yán)重抑郁癥成為全球第二大致殘?jiān)騕1]。大多數(shù)抑郁癥患者經(jīng)過(guò)正規(guī)治療效果良好，約30%的嚴(yán)重抑郁癥患者對(duì)抗抑郁藥治療無(wú)效或療效欠佳，一般將對(duì)兩種機(jī)制不同的抗抑郁藥物足量足療程的治療后療效欠佳者稱(chēng)為難治性抑郁癥[2]。迷走神經(jīng)刺激術(shù)從2005年起被歐洲及美國(guó)等多個(gè)國(guó)家的FDA批準(zhǔn)用于難治性抑郁癥的輔助治療并取得了良好療效[3]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（我院）2020年1—3月對(duì)7例難治性抑郁癥患者進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激術(shù)的治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—3月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院（我院）收治的7例難治性抑郁癥患者進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療，7例患者中男5例，女2例，年齡23～64歲，平均（45.85±15.19）歲。病程6～40年，平均（17.00±10.56）年。漢密爾頓抑郁量表（24項(xiàng)）評(píng)分21～31分，平均（24.29±3.01）分。5例患者有厭世、自殺觀念，2例有自殺史。2例患者有無(wú)抽搐電休克（modified electra convulsive therapy，MECT）治療史，所有患者均服用過(guò)4種以上抗抑郁藥物足療程治療，療效欠佳。血常規(guī)、肝腎功能、激素檢查均正常，頭顱MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）（Chinese Classification and Diagnosis of Mental Diseases-3rd editio，CCMD-3）抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡＞18歲；③至少經(jīng)過(guò)2種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥物治療6周以上無(wú)效；④漢密爾頓抑郁量表評(píng)分20分以上[5]；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病性癥狀；②有分裂癥、分裂情感障礙或快速循環(huán)雙相情感障礙；③術(shù)前12個(gè)月有酒精或物質(zhì)依賴(lài)或有吸毒史的；④存在認(rèn)知障礙；⑤有頭部外傷史、心臟或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、存在植入性風(fēng)險(xiǎn)者。

7例患者均經(jīng)我院3名副主任醫(yī)師以上精神科專(zhuān)家評(píng)估屬于難治性抑郁癥，可以接受手術(shù)治療。7例患者及患者家屬均簽署研究及手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

在氣管插管全麻下手術(shù)，左側(cè)肩部墊高，頭稍后仰、右偏，充分暴露左側(cè)頸部。切口分別位于左頸部及左側(cè)鎖骨下。在頸部暴露出迷走神經(jīng)至少3 cm，將螺旋電極纏繞在左側(cè)迷走神經(jīng)上，將導(dǎo)線(xiàn)通過(guò)皮下隧道引導(dǎo)至左側(cè)鎖骨下切口處，在皮下和胸大肌淺筋膜之間游離形成一囊袋，連接好刺激器，檢測(cè)正常后，將刺激器置入皮下囊袋，分別美容縫合頸部及胸部切口。術(shù)中使用的迷走神經(jīng)刺激器分為電極和脈沖發(fā)生器兩部分，由北京品馳公司生產(chǎn)。電極生產(chǎn)批號(hào)：6例為095001，1例為076001；脈沖發(fā)生器生產(chǎn)批號(hào)：5例為072001，1例為072002，1例為083002.。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者溝通、交流，態(tài)度和藹，言語(yǔ)溫柔，耐心細(xì)致。盡量減輕患者悲觀、厭世的負(fù)面情緒，幫助患者對(duì)自己形成積極的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)，幫助患者鼓起生活的勇氣。這些患者雖然不處在抑郁癥的急性發(fā)作期，但是也要特別要注意防止患者自殺，因?yàn)殡y治性抑郁癥的患者有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)[6]。生動(dòng)形象地向患者解釋手術(shù)情況，幫患者及家屬分析手術(shù)帶來(lái)的益處，耐心解釋患者提出的問(wèn)題，消除患者術(shù)前恐懼、焦慮的心理。

1.3.2 術(shù)前服藥護(hù)理 難治性抑郁癥患者雖然藥物效果欠佳，但是停藥可能會(huì)造成災(zāi)難性的后果。醫(yī)生一同告知患者及家屬：并非做完手術(shù)后可以停止服用抗抑郁的藥物，而是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用迷走神經(jīng)刺激術(shù)，兩者共同作用達(dá)到治療難治性抑郁癥的目的[7]。所以住院期間一定要遵醫(yī)囑按照服藥時(shí)間將藥物送到患者床邊，待患者服藥后方可離開(kāi)，切不可任由患者擅自拒服、漏服或停服藥物。本組患者在醫(yī)務(wù)人員勸說(shuō)下均能按時(shí)服藥。

1.3.3 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 術(shù)前一天告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如術(shù)后出現(xiàn)頭暈及嘔吐等麻醉反應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式。術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑12 h禁食，8 h禁水，避免麻醉后嘔吐引起誤吸。術(shù)前清潔術(shù)區(qū)皮膚，如患者局部有毛發(fā)的，要進(jìn)行備皮，做好抗生素皮試，仔細(xì)觀察皮試結(jié)果[8]。

1.3.4 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 患者麻醉清醒后返回病房，此時(shí)患者剛拔除氣管插管，可能會(huì)有咽喉部不適和傷口疼痛，此時(shí)要求患者按照術(shù)前的宣教正確排痰。患者此時(shí)都帶有鎮(zhèn)痛泵，如患者局部傷口疼痛，教導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵。一般頸部手術(shù)后術(shù)區(qū)再出血發(fā)生在術(shù)后6 h以?xún)?nèi)，如果頸部有血腫，可能會(huì)壓迫氣管，導(dǎo)致患者呼吸困難，因此要密切觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化[9]，一旦發(fā)現(xiàn)患者頸部有包塊，出現(xiàn)呼吸困難要及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后當(dāng)天禁食，觀察患者術(shù)后有無(wú)嘔吐。觀察患者傷口有無(wú)滲血、滲液。告知患者不要過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，保持傷口干潔，如患者術(shù)后嘔吐，嘔吐物污染紗布，要及時(shí)換藥。本組7例患者，3例術(shù)后訴傷口疼痛，未出現(xiàn)術(shù)后頸部血腫及呼吸困難，無(wú)術(shù)后嘔吐患者，未出現(xiàn)術(shù)后傷口滲血滲液。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 所有患者對(duì)迷走神經(jīng)刺激術(shù)耐受性較好，不良反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥較少。但是因迷走神經(jīng)的特殊性，有些患者術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞、聲音中斷、咳嗽、吞咽障礙、喉部或胸部針刺感和麻木感[10]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者可逐漸適應(yīng)。一般在3 d到一周癥狀明顯減輕或消失。如患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，告知患者屬于正常反應(yīng)，一般一周內(nèi)可恢復(fù)正常。如果患者出現(xiàn)飲水嗆咳或吞咽困難等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可臨時(shí)留置胃管，待患者功能恢復(fù)后拔除。本組患者術(shù)后反應(yīng)良好，均未出現(xiàn)迷走神經(jīng)損傷的手術(shù)并發(fā)癥。

1.3.6 術(shù)后心理護(hù)理 患者麻醉清醒后可能會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛和其他手術(shù)并發(fā)癥，特別是難治性抑郁癥患者術(shù)后的無(wú)助感會(huì)更強(qiáng)烈。這時(shí)患者抑郁情緒可能會(huì)加重，要防止患者自殺[11]，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的不適，給予患者合理的解釋?zhuān)訌?qiáng)宣教，讓患者以正確的心態(tài)對(duì)待出現(xiàn)的暫時(shí)的不適和手術(shù)帶來(lái)短暫的并發(fā)癥，告知患者迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療難治性抑郁癥在1年內(nèi)隨時(shí)間的延長(zhǎng)療效越顯著[12]。

1.3.7 術(shù)后開(kāi)機(jī)時(shí)的護(hù)理 我科一般在術(shù)后1周開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)初始參數(shù)為[13]：頻率25 Hz，電流0.2 mA，波寬250 ms，刺激時(shí)間30 s，間隔時(shí)間5 min。如果患者無(wú)明顯不適可將電流升高至0.4 mA。7例患者在開(kāi)機(jī)時(shí)均出現(xiàn)不同程度的咽喉部不適和聲音嘶啞，5例出現(xiàn)咳嗽，2例出現(xiàn)頸部麻木感，醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的反應(yīng)情況個(gè)體化程控，最后所有患者的不良反應(yīng)均消失或減輕至患者可以耐受。護(hù)士要密切觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，待患者不良反應(yīng)減輕或消失后，囑患者2周后預(yù)約來(lái)醫(yī)院復(fù)診。

2 結(jié)果

7例難治性抑郁癥患者住院期間均能較好配合檢查和治療，術(shù)前按時(shí)服藥，接受術(shù)前檢查及評(píng)估；術(shù)后傷口均干燥潔凈，無(wú)滲血滲液，無(wú)切口感染，未發(fā)生頸部血腫，無(wú)聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難、頸部異物感等并發(fā)癥，術(shù)后次日正常進(jìn)食，術(shù)后1周開(kāi)機(jī)，開(kāi)機(jī)次日出院，未出現(xiàn)自殺、自傷行為。

3 討論

難治性抑郁癥可能會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的損害，包括降低認(rèn)知功能，增加醫(yī)療費(fèi)用，工作能力下降，以及增加伴發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于藥物、心理和物理治療無(wú)效的患者，手術(shù)是一種可供選擇的方案之一。目前難治性抑郁癥的手術(shù)治療有腦深部電刺激術(shù)和迷走神經(jīng)刺激術(shù)，迷走神經(jīng)刺激術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不用開(kāi)顱，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的研究顯示[15]：對(duì)于難治性抑郁癥患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用迷走神經(jīng)刺激術(shù)可顯著改善難治性抑郁癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，包括顯著升高應(yīng)答率和緩解率、顯著降低死亡率和自殺率。迷走神經(jīng)刺激術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法治療難治性抑郁癥的有效率為67.6%，治愈率為43.3%。其機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為[16]：①可能其傳入的電刺激信號(hào)通過(guò)孤束核，直接對(duì)小腦、下丘腦、丘腦、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和大腦皮層等部位發(fā)揮作用；②迷走神經(jīng)上行纖維通過(guò)孤束核間接投射到藍(lán)斑，因此刺激迷走神經(jīng)可以增強(qiáng)藍(lán)斑區(qū)的功能活動(dòng)，從而使去甲腎上腺素的濃度升高從而起到抗抑郁作用。

對(duì)于接受迷走神經(jīng)刺激手術(shù)的難治性抑郁癥患者的臨床護(hù)理是一個(gè)難題，因?yàn)樵谏窠?jīng)外科（開(kāi)放病房）治療精神疾病患者確實(shí)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。不僅要保證患者的安全，還要讓患者較好的配合治療，這樣才能達(dá)到最佳療效。所以在住院期間要給患者營(yíng)造一個(gè)溫馨、舒適的住院環(huán)境，整個(gè)住院期間需要家屬陪同，防止患者自殺、自傷，督促患者按時(shí)服藥。術(shù)前要向患者耐心、形象的介紹治療方法，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，這樣才能積極地配合治療。術(shù)后當(dāng)患者從手術(shù)室返回病房后，特別是麻醉剛剛醒來(lái)，要提前告知患者家屬這是患者最脆弱的時(shí)候，需要家屬在床邊輕輕握住患者的手，以示鼓勵(lì)，也增強(qiáng)了患者的安全感。術(shù)后除了常規(guī)護(hù)理，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和安全護(hù)理尤為重要，術(shù)后要觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、聲音中斷、咳嗽、吞咽障礙、喉部或胸部針刺感和麻木感。一旦出現(xiàn)這些手術(shù)并發(fā)癥，叮囑患者情緒保持穩(wěn)定，切勿驚慌，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早治療、早愈合。

綜上所述，對(duì)于難治性抑郁癥患者圍術(shù)期采用精細(xì)化護(hù)理措施能確保迷走神經(jīng)刺激手術(shù)安全順利的開(kāi)展和患者術(shù)后順利康復(fù)。