主動脈夾層腔內治療的研究進展

周宇晗，郭林靜，梁法禹

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種嚴重危及生命的疾病。AD的治療方法主要為藥物治療、開放手術治療和腔內治療，又根據AD的分型不同而選擇不同的治療方法，對于Stanford A型AD，積極外科手術干預已成為共識，孫立忠等[1-2]在Stanford分型的基礎上提出了孫氏分型并以此分型決定術式，但是開放手術創傷大、手術風險高，對于存在合并癥的老年病人而言術后并發癥多、病死率高，國內外雖有A型AD行腔內治療的報道[3-6]，但多為孤立病例且隨訪極其有限。Stanford B型AD病情的兇險程度大多低于Stanford A型AD，故內科治療為基本策略，由于腔內治療近年來快速發展，于亞急性期行胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)逐漸成為B型AD首先考慮的治療方法。本研究綜述腔內治療AD的應用現狀和前景。

1 AD的分型

1.1 DeBakey分型 1965年，DeBakey等[7]報道了第1例成功的降主動脈瘤手術，隨后提出了DeBakey分型，將AD根據原發破口位置及夾層累及范圍分為DeBakeyⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型。DeBakeyⅠ型：夾層和內膜撕裂發生在升主動脈并向遠端延伸，多累及胸腹主動脈，但是很少累及主要分支血管；DeBakeyⅡ型：夾層僅限于升主動脈，內膜撕裂通常位于主動脈瓣上方，終止于無名動脈開口附近，常伴有主動脈瓣關閉不全；DeBakeyⅢ型：夾層累及降主動脈，內膜破口通常位于左鎖骨下動脈開口以遠，夾層局限于胸降主動脈者為Ⅲa，同時累及腹主動脈者為Ⅲb。

1.2 Stanford分型 1970年，Daily等[8]認為主動脈造影可以在幾乎所有病例確定原發破口的位置，或者至少可以確定升主動脈是否受累，如果夾層累及升主動脈則切除升主動脈并使用人工血管替換內膜撕裂的部分，如果夾層僅累及降主動脈，則切除并替換近端降主動脈，并將AD分型簡化為A型和B型，夾層累及升主動脈者為A型，包括了DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，夾層僅累及胸降主動脈者為B型，即DeBakeyⅢ型。

2 AD的分期

傳統上急性AD定義為癥狀出現后14 d以內，慢性AD定義為癥狀出現后14 d以上。Steuer等[9]發現有相當大比例的B型AD病人在癥狀出現>14 d后因為出現并發癥而需要行TEVAR，這表明在急性和慢性AD之間存在一個過渡階段即亞急性期，因此，對常用的急性、慢性分期與病情的相關性表示質疑。IRAD(International Registry of Acute Aortic Dissections)提出了一種新的AD分期。當構建生存曲線時，有4個不同的時間段：超急性(癥狀出現24h內)、急性(2～7 d)、亞急性(8～30 d)和慢性(>30 d)。病人的總體存活率隨時間推移逐漸降低[10]。這個新的分期更好地反映了急性主動脈綜合征的不同發展階段與病人死亡率的關系。

3 AD的腔內治療

3.1 Stanford A型AD的腔內治療 根據IRAD的數據，接受手術治療的A型AD病人的死亡率從25%降低至18%，但是未接受手術病人的死亡率仍居高不下(死亡率為57%)[11]。雖然開放手術仍被推薦作為A型AD的標準治療方法，但由于創傷大、正中開胸、體外循環、深低溫停循環和失血量大等因素，病人術后30 d的死亡率很高[12]。Li等[13]提出不適合開放手術的標準，包括：高齡(>70歲)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅳ級或更高、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級或更差、開胸手術史或合并重要器官功能障礙(如慢性阻塞性肺疾病、肝或腎功能衰竭、腦卒中)。雖然在過去十年中拒絕接受開放手術的病人數量有所減少，但大約10%的具有緊急手術指證的病人被認為風險太高而不適合開放手術[14]。自從2004年首次報道使用腔內修復術治療A型AD以來[4]，對替代治療的需求日益迫切。在臨床結果方面，Roselli等[15]研究發現，2006年—2014年在克利夫蘭診所接受升主動脈腔內修復術的22例病人，住院死亡率為13.6%，30 d、1年和5年的生存率分別為86%、80%和75%。之后又對39例病人(其中36例接受了升主動脈腔內修復術)的評估，提出了對錨定區分類的修改：0A區由主動脈根部構成，近端至左心室流出道，遠端至冠狀動脈口遠端邊緣；0B區由升主動脈近端半部構成，定義為冠狀動脈遠端開口與右主肺動脈之間的區域；0C區是升主動脈的遠端半部，從右肺動脈主動脈延伸，包括無名動脈[16]。該隊列的多變量分析顯示，累及0A區的AD死亡率明顯高于0C區(P=0.020)[16]。Tsilimparis等[17]研究發現，24例不適合開放修復的高危病人，包括急性AD、慢性AD和假性動脈瘤病人，30 d存活率為79.0%，發生重大不良事件6例(25.0%)，再干預率為12.5%。Muetterties等[18]通過文獻檢索納入46篇文獻，共118例主動脈疾病病人，包括急性A型AD(50.0%)、主動脈假性動脈瘤(30.0%)、主動脈真性動脈瘤(5.0%)、穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍(4.2%)和急性主動脈破裂(2.5%)，平均隨訪17.2個月，I型內漏的檢出率為18.6%(其中9.3%需要再次干預)，全因死亡率為15.2%，主動脈相關死亡率為5.0%，3.4%改行開放手術，腦血管并發癥發生率為3.4%。Lu等[19]的多中心統計數據顯示，A型AD病人接受腔內治療的5年總存活率為80.9%，如果排除主動脈相關的死亡，總存活率達到98.2%。目前，由于研究的樣本量很小，A型AD腔內治療的療效和安全性仍需進一步評估，有學者提出符合以下條件者可行腔內治療：近遠端錨定區長度≥20 mm；真腔直徑≤38 mm，主動脈管腔總直徑≤46 mm；無主動脈瓣功能障礙且股動脈直徑>7 mm、成角<90°以通過24Fr支架輸送系統；升主動脈上無冠狀動脈旁路移植物；良好的心臟和腦灌注[20-21]。在我國大約有38%接受開放手術的病人適合腔內治療[21]。

3.2 Stanford B型AD的腔內治療 臨床上將急性B型AD分為復雜性和非復雜性，非復雜性的定義為：無夾層破裂，無器官灌注不良，沒有難以解除的疼痛，入院時未發現主動脈急劇擴張。雖然藥物治療對所有的B型AD病人都是必不可少的[22]，但是對急性非復雜性B型AD，藥物治療與晚期主動脈相關并發癥的高發生率相關，動脈瘤形成是最常見的。DeBakey等[23]首先注意到，經過20年的隨訪，大約40%的病人發展為動脈瘤，其他研究也證實了這一觀察結果[24-25]。因此，自從1999年Dake和他的同事首次報道了TEVAR技術[26]，B型AD的治療策略有了革命性的改變[27]。

IRAD的數據顯示，盡管藥物治療的非復雜性B型AD的短期結果很好，但長期效果很差，形成動脈瘤的病人接近60%，晚期總存活率<50%[12]。TEVAR治療非復雜性B型AD的支持者認為TEVAR在B型AD的急性期和亞急性期誘導主動脈重構是非常有效的，并且降低了動脈瘤的可能性和主動脈相關死亡率[12]。

最近的一項研究證實了這些觀察結果，并發現38%的接受藥物治療的B型AD病人在6.8年的中期隨訪中需要接受手術干預，所有這些都是由于動脈瘤[25]。這項研究不僅表明接受藥物治療的病人接受主動脈手術的可能性很高，而且還表明接受干預的病人與接受藥物治療的病人相比存活率有所提高(70%與50%，P=0.02)。表明藥物治療帶來的有利的短期死亡率優勢可能是誤導性的，而且可能掩蓋了慢性B型AD病人晚期主動脈相關并發癥所造成的嚴重威脅。

Qin等[28]比較了接受降壓藥物治療后行TEVAR和單純接受藥物治療的非復雜性B型AD病人的近期和遠期預后，結果顯示，兩組病人的近期預后和30 d死亡率差異無統計學意義，單純接受藥物治療的病人遠期主動脈相關不良事件更多(P=0.025)，遠期預后更差。Xiang等[29]也提出，雖然TEVAR術后早期并發癥發生率較高，但大多是輕微的、一過性的，TEVAR可以降低急性非復雜性B型AD病人的晚期死亡率，因此，TEVAR應該作為一種改善遠期預后的治療方法。

關于干預的時機，Li等[30]的研究表明，亞急性期病人在TEVAR后取得了較好的臨床效果。 Desai等研究顯示，在亞急性期接受TEVAR的病人圍術期并發癥的風險最低(5.6%)，認為急性期行TEVAR與圍術期并發癥高發存在聯系[31]。

慢性B型AD有很高的晚期并發癥風險，主要是假腔擴大和隨之發生的破裂。根據最近的一項國際專家共識，目前手術治療的適應證包括：夾層破裂或出血；終末器官灌注不良；夾層動脈瘤直徑每年擴張大于0.5～1.0 cm；夾層動脈瘤直徑>5.5～6.0 cm[32]。對于慢性B型AD，TEVAR的應用仍然存在爭議。Boufi等[33]的Meta分析結果表明，與開放手術相比，腔內治療的早期死亡率和并發癥發生率更低，但是中期預后并不優于開放手術，接受了腔內治療的病人再干預率也更高。然而，特別是對于患有多種并發癥的病人，腔內治療為慢性B型AD病人提供了一種侵入性更小的選擇。患有遺傳性結締組織病(如馬凡綜合征)的病人由于血管壁薄弱并不適合腔內治療。開放手術的目的是用人工血管替換降主動脈和/或胸腹主動脈，以恢復外周和內臟灌注，切除所有擴張的和形成夾層的主動脈，從而防止主動脈破裂。在Estrera等[34]的單中心分析中，開放手術的不良事件發生率相當高，早期死亡率約8%。其他研究報道死亡率高達22%，并發癥發生率高達45%[35]。然而，開放手術提供良好的遠期預后，一旦進行人工血管替換，94%的病例可在近20年內不再接受再次干預[34]。由于早期死亡率較低，TEVAR對于合并相關疾病的老年病人來說是一種重要的選擇，但對于結締組織病病人，開放手術修復仍然是不可替代的。持不同意見者認為慢性期增厚的內膜片不像急性期那樣容易重新貼合主動脈壁[36]，若未封閉遠端破口，假腔持續通暢則預示著不良的預后，Thrumurthy等[37]的系統性回顧顯示，在接受TEAVR治療的慢性B型AD病人中，完全假腔血栓形成和主動脈重塑的中位數為86%(38%～100%)。因此，開放手術和TEVAR在治療慢性B型AD的地位均不可忽視，合理地選擇病人是治療的關鍵。

4 小 結

盡管治療策略已經取得了巨大進展，AD仍然是一種危及生命的疾病，其治療手段根據分型的不同而有所不同。Stanford A型AD以積極外科手術的療效最為確切，對于難以耐受開放手術和體外循環的高危病人，腔內治療可能將手術創傷降至最低，因此提供了一種新的治療選擇，腔內治療相對于開放手術易于掌握、便于開展，擴大了病人的就診渠道，但是需要更長期的隨訪和更大規模的研究來評估其安全性和有效性。Stanford B型AD必不可少的是以控制血壓和心率為主的藥物治療，在此基礎上，急性復雜性B型AD首選TEVAR已成為共識，但是急性非復雜性B型AD病人接受TEVAR的效益仍存在爭議，目前學界傾向于認為藥物治療的病人的晚期預后較差。很大一部分病人會出現晚期主動脈相關并發癥，主要是動脈瘤形成。TEVAR能有效促進急性和亞急性B型AD病人的主動脈重構，這可能與主動脈相關并發癥的減少和更好的預后有關。對于慢性B型AD病人，TEVAR在技術上是可行的，雖然再干預率較高，但早期和晚期的并發癥發生率和死亡率都是可以接受的。考慮到潛在的早期和晚期并發癥，包括逆行A型AD、內漏、脊髓缺血等，不應盲目地在慢性B型AD病人進行TEVAR。