沙庫巴曲纈沙坦治療急性心肌梗死后頑固性心力衰竭1例

心力衰竭作為心臟疾病終末期階段，其治療策略從抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統和交感神經激活到平衡內分泌系統失調，一直在持續改進。沙庫巴曲纈沙坦具有阻斷血管緊張素受體及抑制腦啡肽酶的雙重作用，可顯著改善射血分數降低心力衰竭病人的生存質量及預后。

1 資 料

病人，女，82歲，于2019年8月21日“因間斷嘔吐、腹瀉6 d，加重伴氣喘2 d”入院。病人6 d前無明顯誘因出現嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內容物，大便每日3～5次，為黃色稀水樣，自行口服諾氟沙星等藥物，訴癥狀稍好轉。2 d前出現氣喘，活動后加重，夜間無法平臥，伴咳嗽、發熱，偶有咳痰，體溫最高39 ℃。就診于我院急診。查體：血壓160/95mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率110次/min，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕啰音，律不齊，心音強弱不等，未聞及明顯雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖：異位心律，心房纖顫，V1～V4導聯ST-T段壓低0.05～0.10 mV，T波倒置。胸部CT示：慢性支氣管炎改變，雙肺滲出性改變；右肺中葉淡薄小結節影；雙側胸膜肥厚。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)6 425 pg/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)11 U/L，血漿 D-二聚體907 ng/mL，白細胞計數10×109/L，C反應蛋白13 mg/L。心臟超聲：左室射血分數(LVEF)61%，二尖瓣后瓣鈣化伴中度反流，三尖瓣輕度反流，主動脈瓣鈣化伴輕度反流。入院診斷：肺部感染、急性腸胃炎、冠心病、心力衰竭(心功能Ⅱ級)、老年性瓣膜病。院外長期口服阿司匹林100 mg，每日1次，阿托伐他汀20 mg，每日1次，美托洛爾(倍他樂克)每次12.5 mg，每日2次，馬來酸依那普利10 mg，每日1次，螺內酯20 mg，每日1次；入院后給予抗感染、利尿、糾正心力衰竭、維持電解質平衡對癥處理，癥狀明顯緩解。9月9日凌晨突發胸憋、氣緊，伴左側背部疼痛。床旁心電圖顯示：異位心律，心房顫動，完全性右束支傳導阻滯，頻發室性期前收縮，V1～V5導聯ST-T段抬高0.2～0.5 mV?？紤]急性前壁心肌梗死，轉入心內科行冠狀動脈造影，結果顯示：右優勢，左主干未見狹窄病變；前降支近端閉塞，急性心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流0級；回旋支散在斑塊，未見明顯狹窄；右冠狀動脈未見狹窄病變；于前降支植入1枚支架。術后反復發作心力衰竭。9月15日檢測NT-proBNP為21 587 pg/mL，胸部CT顯示：慢性支氣管炎、雙肺炎性改變；右肺中葉淡薄小結節影；雙側胸腔積液繼發臨近肺組織膨脹不全。10月11日心臟超聲檢測顯示：LVEF為28%，室壁瘤，左房輕度擴大，二尖瓣鈣化伴中量反流，三尖瓣大量反流；主動脈瓣鈣化伴中量反流。調整藥物為：阿司匹林100 mg，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次；富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次；尼可地爾5 mg，每日3次；復方丹參滴丸10粒，每日3次；停用馬來酸依那普利10 mg，每日1次，36 h后改用沙庫巴曲纈沙坦50 mg，每日2次；螺內酯片20 mg，每日1次，持續雙抗治療；重組人腦利鈉肽、左西孟旦微量泵泵入。10月23日，心臟超聲檢測顯示：LVEF為31%，室壁瘤，左房輕度擴大，二尖瓣鈣化伴中量反流，三尖瓣大量反流；主動脈瓣鈣化伴中量反流。NT-proBNP為7 435 pg/mL。10月28日復查NT-proBNP為3 015 pg/mL，癥狀好轉出院。出院診斷：急性室性期前收縮綜合征、廣泛前壁心肌梗死(Killip3級)、急性心力衰竭(心功能Ⅲ級)、肺部感染、高血壓3級(很高危)。

病人既往高血壓病病史30年余，血壓最高達 185/120 mmHg，未規律服藥；既往慢性咳喘多年，未規律用藥；無糖尿病等病史。 病人出院后遵醫囑規律口服用藥，間斷門診復診，胸悶、氣短明顯好轉，血壓維持在(120～140)/(70～90)mmHg，心率 60～70次/min。12月10日復查NT-proBNP為2 045 pg/mL，LVEF為40%。

2 討 論

心力衰竭是各種心臟疾病的晚期階段，反復住院次數多，病死率高，治療難度較大[1]。許多研究已證實，RAAS系統作為一個重要的心血管調節系統，在維持血壓、水和電解質穩定、細胞增殖、心室重構等過程中起著重要作用，但RAAS激活促進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化[2]，因此，RAAS系統阻斷藥物的應用一直是心力衰竭治療的研究重點。沙庫巴曲纈沙坦在2017年美國心臟病學會(ACC)指南中作為射血分數降低的心力衰竭(Ⅱ～Ⅲ級)Ⅰ類推薦，其有效成分纈沙坦發揮RAAS系統阻斷作用，沙庫巴曲可代謝為腦啡肽酶抑制劑LBQ657，發揮升高利鈉肽、抑制心室重構等作用。腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦在心力衰竭應用中增加了主要和次要終點獲益，同時在降低B型腦鈉肽水平、減少病人因心力衰竭惡化而住院或門急診方面具有優勢[3]。

本例病人高齡、基礎疾病多，心、肺、胃、腸功能差，在傳統糾正心力衰竭的“金三角”藥物使用后，效果不佳，發生急性心肌梗死后，心功能迅速下降，在急性期給予了重組人腦利鈉肽和左西孟旦糾正急性心力衰竭后，病人由于大面積心肌梗死后心功能差，伴隨基礎疾病及肺部感染，反復胸悶氣短，臨床癥狀難以改善。炎癥好轉后，心力衰竭仍難以改善，糾正心力衰竭藥物給予更改為沙庫巴曲纈沙坦治療60 d后，病人癥狀明顯好轉，LVEF由28%提升到40%，心功能明顯好轉；BNP水平由21 587 pg/mL降至2 045 pg/mL。本例說明在高齡、伴隨基礎病、復雜心力衰竭病人中，常規治療后癥狀難以緩解，血壓相對穩定、可耐受RAAS抑制劑藥物時，可盡早使用腦啡肽酶抑制劑類藥物，能夠更好地緩解臨床癥狀，改善心功能，減少住院次數，提高臨床療效及病人的生活質量。