早期循序漸進運動改善危重癥患兒ICU獲得性衰弱的研究進展

戚少丹，顧鶯，胡靜，沈偉杰，陸國平，王素娟

隨著重癥救治技術的發展，危重癥兒童的生存率得到了顯著提高，然而在離開兒科重癥監護室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)后會出現一系列的生理、心理、認知和社會功能方面的功能障礙，同時，其家庭成員也受到了一定的影響，這些問題被稱為重癥監護后綜合征[1]，其中ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness,ICU-AW)是常見且嚴重的并發癥之一。其主要原因是PICU的大部分患兒由于病情危重，接受血液透析、機械通氣、鎮靜鎮痛等治療，機體處于完全或近乎完全的活動受限狀態，并且各種生理功能以及營養狀況等均較差，嚴重影響了肌蛋白的合成與分解平衡，引起肌肉功能喪失，從而導致肌肉衰弱[2]。早期循序漸進運動(Early Progressive Exercise，EPE)是適合危重癥兒童開展的一種早期康復運動，該運動方案隨著患兒的力量和耐力以及護理目標的發展而逐步發展，從最低級別運動往更高級別運動發展，以實現功能性活動并增加肌肉力量[3]。本文圍繞危重癥患兒早期循序漸進運動的實施現狀、開始時機、持續時間、運動方案類型等進行總結，并對方案實施的安全性、可行性以及有效性進行評價，旨在為臨床實踐提供參考。

1 相關概念

1.1危重癥患兒 危重癥患兒通常指由于治療、手術或創傷導致需要或可能需要高依賴性或重癥監護而入住PICU的患兒，其病情危及生命，比普通病房患兒更高度依賴設施及醫護人員更詳細的觀察、治療以及技術支持[4]。PICU的收治范圍主要包括病情嚴重需要監護設備、生命體征不穩定、有臟器功能衰竭，如驚厥持續狀態、昏迷、顱內高壓癥、重大手術、心肺復蘇后、各種休克、多臟器功能衰竭等患兒[5]。

1.2ICU獲得性衰弱 也稱為ICU獲得性肌無力，是ICU患者除危重疾病本身之外無其余原因引起的以全身肌力減低為主要表現的一組神經肌肉綜合征,其主要臨床表現為四肢對稱性無力(下肢尤為明顯)，腱反射減弱或消失，感覺減退或異常,在四肢近端的神經肌肉區域肌無力表現最明顯，呼吸肌也可受累[6]。根據累及部位的不同分為危重病性多發性神經病、危重病性肌病和危重病性多發神經肌病，其與危重癥患者高病死率及致殘率有關[6]。一旦發生，將會對患者產生較大的影響，不僅影響患者生理功能的康復，延長ICU住院時間、總住院時間，還會影響患者的生活能力、生活質量，甚至降低存活率[7]。研究指出，ICU獲得性衰弱在危重癥患兒可見，且危重癥患兒發生ICU獲得性衰弱的風險更高[8]。由于缺乏前瞻性的證據，以及確定的診斷工具，兒科ICU獲得性衰弱的真實發生率尚不明確[7]。國內關于兒童ICU獲得性衰弱的數據幾乎空白，國外的相關數據局限于小病例系列報告，且因兒童ICU獲得性衰弱臨床表現不典型而錯過早期診斷，但隨著醫護人員對ICU獲得性衰弱的認識和重視程度的不斷提高，越來越多的兒童ICU獲得性衰弱被發現。

1.3早期循序漸進運動 是指一種由少量活動到復雜活動的序貫策略，具體實施情況基于患者執行這些活動的能力[3]。它是運動康復護理的模式,遵從循序漸進的指導原則,根據患者執行活動的能力實施漸進式運動康復。其中對于“早期”的定義目前仍尚有爭議，但總原則是在患者病情穩定后盡早開始。

2 早期循序漸進運動

2.1PICU早期循序漸進運動實施現狀 在PICU進行康復，常面臨安全性和可行性的顧慮[9]。雖然臨床醫護人員對康復的認識在逐步改變，但早期康復的接受度仍不高、實踐現狀并不理想，兒童重癥康復目前處于探索階段。Bakhru等[10]報告，美國500所醫院中僅45%開展部分的早期康復實踐。Choong等[11]報道，加拿大PICU進行早期活動的患兒僅9.5%。在兒科重癥患者中，早期康復治療大部分還是基于非活動性干預，包括促進心肺功能的胸腔物理治療、被動體位擺放、肌肉牽拉、關節被動活動等[12]。Zorko等[13]指出，在過去5年中，PICU患兒的肢體活動干預措施的研究不斷增加，且研究重點已轉移到漸進式干預措施。而國內相關PICU實施早期康復的對照研究目前未見報道。

2.2早期循序漸進運動的實施要素

2.2.1運動開始時機 早期活動開始時間目前并沒有統一標準。Valla等[14]提出，PICU患兒在第5天股四頭肌纖維厚度下降9.8%，提示肌肉萎縮迅速出現。Wieczorek等[15]將早期認定為收入PICU的前3 d內，與Fink等[16]將早期定義為入ICU 72 h內一致。有研究將早期運動定義為患者的重要生理變化穩定后立即開始[17]，或將早期運動定義為從入ICU 48～72 h或滿足臨床安全標準[18]。有學者提出在患兒入PICU后24 h內進行康復適宜性評估，只要沒有禁忌證、符合安全標準，即可開始康復干預[11]。目前對早期的時間定義不盡相同，但其共同點均強調患兒入PICU后盡早開展康復干預，時間不超過72 h。

2.2.2運動持續時間 對于急性或慢性疾病的運動時間的建議是多種多樣的，目前尚不清楚在重癥患者中最有效的預防發病率和優化功能恢復的劑量反應或運動頻率[19]。對于成人危重患者的研究的證據表明，每天運動30～60 min是安全的[20]。對于危重患兒，Choong等[21]建議活動時間為10～30 min/次,每天1～2次較為適宜，具體依據對患兒的耐受、反應等評估結果而定。

2.2.3運動參與人員 漸進式運動的實施應由多學科團隊參與，包括PICU的醫生、護士,康復醫生、治療師,營養師,呼吸治療師，心理治療師以及家庭成員等[22]，分工協作，各司其職。如PICU醫生、呼吸治療師負責對患兒病情的評估及判斷，以確定患兒開始康復活動的時機；康復醫生結合PICU醫生及呼吸治療師的病情判斷，評估患兒的康復需求，與康復治療師共同討論制訂康復方案；PICU護士負責協助完成康復運動，并且全程關注患兒生命體征變化及管路安全,避免不良事件發生；營養師關注患兒營養狀況，負責營養方案的制訂；心理治療師關注患兒心理問題，及時進行心理干預。團隊成員在患兒康復活動過程中合理協調，每日評估干預效果并調整干預方案，注重適當鎮靜、鎮痛以及患兒的安全性和舒適度，確保早期康復運動的落實。家庭成員即父母作為主要照顧者，對于患兒的需求和耐受力有更多的了解，他們的參與不可或缺[23-24]，也是促進PICU早期康復運動的重要資源，并且家庭成員也希望并重視在PICU中為其家人提供照護[25]。也有研究肯定了父母在患兒住院期間的關鍵作用,家長參與增加患兒的舒適性,可提高活動程度,減少住院時間,有效改善患兒臨床結局[26]。

2.2.4運動方案 目前暫無統一標準的運動方案。有學者建議，在最大程度減少不良事件的同時需優化早期活動的安全性，防止危重癥患兒肌肉消耗的活動應系列地、個性化地、適當地逐步進行[21]；隨著患兒力量和耐力的發展，從最低級別運動往更高級別運動發展，以實現功能性活動并增加肌肉力量。Wieczorek等[22]結合物理治療師的評估為危重癥患兒制訂了循序漸進運動的功能鍛煉方案，從一級運動逐步疊加至三級運動，從被動運動向主動運動逐步過渡。Zebuhr等[27]為PICU超過1歲的患兒制訂康復活動方案，讓患兒在插管情況下能夠床邊坐位、起床坐輪椅，直至站立步行，并且完成生活活動，包括轉移至馬桶或廁所、自行穿脫衣服、刷牙、梳頭等。Betters等[28]對74例機械通氣患兒進行了130次早期循序漸進活動治療，根據患兒耐受性，活動方案從初始的簡單過渡到復雜，如從仰臥位過渡到坐位，繼而嘗試協助患兒坐在床邊，隨著患兒肌肉力量和協調能力的增強，患兒逐步過渡到坐椅子甚至腳踩床上自行車或下床行走。Tsuboi等[29]為57例16歲以下的肝移植患兒在手術后施行早期活動，由團隊成員每天討論患兒允許活動的水平，確定每日活動目標，如第1天關節活動度練習，第2天從仰臥位到坐位，第3天床邊坐位等，使患兒在較短時間內達到了較高的活動水平。

2.3運動效果評價

2.3.1安全性評價 ①評價方法。危重癥患兒開展早期循序漸進運動主要通過不良事件發生作為安全性評價指標?？祻突顒訉嵤┻^程中可能存在的嚴重不良事件主要為跌倒、心臟驟停、心房顫動、室性心動過速或其他危險心律失常、意外拔管或任何有創插入裝置脫落等[20]。②評價結果。在Tsuboi等[29]的研究中，采用不良事件或病死率的發生來評價危重癥患兒進行早期主動活動甚至行走的安全性和可行性。Abdulsatar等[30]通過關注活動過程中是否發生非計劃性拔管、肌肉骨骼損傷、疼痛或不適、心律失常、持續的心動過速、高血壓、呼吸急促、氧飽和度<0.85等不良事件發生率來評價安全性，該研究未報告不良事件，提示該活動是安全可行的。Hayes等[31]定義以非計劃性拔管、下腔靜脈穿孔、因套管移動而繼發的肝損傷、出血和導管血栓擴散的發生作為不良事件，該研究結果顯示患兒進行早期循序漸進運動未出現不良事件。由此可見，危重癥患兒開展早期循序漸進運動中不良事件發生率較低，是安全可行的。但就目前而言，對于康復活動引起不良事件的擔憂依然是阻礙危重癥患兒早期康復的障礙[32-33]。

2.3.2有效性評價 ①評價方法。在危重癥患兒開展早期循序漸進運動的有效性評價指標中，多以握力、格拉斯哥結果量表擴展版(Glasgow Outcome Scale-Extended，GOSE)、殘疾評定量表(Disability Rating Scale，DRS)、功能障礙評分、機械通氣時間等作為直接結局指標，其次以PICU住院時間、總住院時間、生活自理能力評分、生活質量評分等作為間接結局指標。②評價效果。在PICU開展早期循序漸進運動可提高患兒活動狀態、活動頻率、肌肉力量，以及功能活動能力，并可有效減少機械通氣時間、PICU天數、總住院天數，可預防或改善ICU獲得性衰弱的發生[3，34]。有研究提出，肝移植患兒接受早期循序漸進運動后其從坐起、床邊坐、床邊椅子坐、床邊站至步行的時間明顯縮短[29]，有效提高了活動狀態。Abdulsatar等[30]在PICU中開展的危重癥患兒活動結果顯示，患兒上半身活動頻率明顯增高。Andelic等[35]研究結果顯示，外傷危重癥患兒堅持早期循序漸進運動，受傷后12個月早期循序漸進運動組GOSE、DRS評估結果顯著優于對照組。Jacobs等[36]的研究顯示，早期循序漸進運動組比鎮靜約束、被限制活動的兒童組PICU住院時間、住院時間更短，與Arteaga等[37]研究結果相似。有研究發現，早期循序漸進運動能夠促進IL-6釋放，抑制炎癥反應,輕度增加活性氧自由基，活化細胞的信號傳導通路，對抗氧化應激反應[38]。因而，PICU住院期間給予早期循序漸進運動訓練對危重癥患兒身體功能的恢復有益。

3 存在的困難與對策

梳理國內外的文獻，有越來越多危重癥患兒早期循序漸進運動活動項目成功實踐，但在我國，仍有眾多障礙因素阻礙著該項目的開展,最突出的障礙因素包括以下幾方面：①活動安全顧慮。醫護人員對危重癥兒童實施早期康復存在安全隱患顧慮，一定程度上影響了對早期康復的接納度。雖然臨床醫護人員對康復意義的認識在逐步改變，但有21%醫生和18%護士認為早期運動的潛在風險大于益處[39]，因而對早期循序漸進運動在PICU的實施謹慎有余、行動不足。②PICU人力資源不足。危重癥患兒病情變化迅速，開展康復運動需要先進行活動適宜性評估，活動中須全程協助和嚴密監測病情變化等，需要耗費大量人力與時間，而PICU醫護人員忙于疾病診療和各種處置，沒有足夠的人力實施康復運動干顧。③缺乏標準化活動方案。對危重患兒開展早期康復運動，缺乏標準化活動方案[39]，這給運動結果比較和確定運動效果帶來困難，并且不利于方案的推行及實施。針對以上三大障礙因素提出有效解決方案是有效開展的前提，可以借鑒國外成功實踐經驗，從提高醫護人員對早期康復的認知以增加對康復活動的接納程度，關注臨床人力資源，開展多團隊合作、制訂統一標準的活動方案三方面著手，進一步研究和實踐，以促進危重癥患兒早期循序漸進運動的有效開展。

4 小結

早期循序漸進運動是一種可行的、安全的且適合于危重癥患兒開展的康復運動方式，對于預防或改善危重癥患兒ICU獲得性衰弱具有不容忽視的效果。但仍有諸多障礙因素阻礙危重癥患兒早期循序漸進運動的開展，致力于解決關鍵問題，促使干預效果達到最優化，是目前最為迫切需要解決的問題。由于目前針對兒童ICU獲得性衰弱的研究少見，國內尚未檢索到相關研究報告，國外也多為小樣本研究，期待未來開展更多多中心、大樣本研究。