慢性心力衰竭患者衰弱評估工具及影響因素的研究進展

楊洋,張澤宇,劉熠芳,李羽豐,葉志英,毛靖

慢性心力衰竭(下稱心衰)是一種進行性、衰弱性的復雜臨床疾病綜合征[1]，是多種器質性和功能性心臟疾病發展的最終狀態[2]。慢性心衰典型的臨床表現是疲勞和運動不耐受，并常常伴隨著焦慮、抑郁、精神障礙。多種并發癥以及復雜的治療過程均會導致患者住院率和病死率的增加[1]，嚴重影響了患者的生存質量，并造成巨大的社會經濟負擔[3]。衰弱在慢性心衰患者中較為常見，2019年美國心臟病學會基金會發布，衰弱在慢性心衰患者中的發病率為30%～52%[4]，且隨著年齡的增長衰弱的發病率持續上升。衰弱不僅是慢性心衰全因死亡率和住院率的預測因子[5]，還與患者的跌倒、再入院、死亡等風險顯著相關[6-8]。本文旨在總結衰弱的評估工具、衰弱的影響因素及其對慢性心衰患者健康結局的影響，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱是一種復雜的全身性醫學綜合征。O′Brien等[9]于1968年首次提出衰弱概念，并解釋為老年人抗壓能力低。不同學者及組織對衰弱的解釋存在差異，目前應用最廣泛的衰弱定義為Fried等[10]2001年提出的，即衰弱是一種由于多種生理系統的累積下降，導致儲備減少和對壓力源抵抗力下降，進一步導致對不良結果的脆弱性增加的臨床綜合征，存在以下3個或以上標準可以診斷衰弱：不明原因體質量減輕，握力差，自覺疲憊，步速減慢和活動減少。本研究將衰弱的特點歸納為生理反應遲鈍、機體儲備減少、抗壓能力低下。

2 衰弱的評估工具

早期識別衰弱并給予適當干預，有助于緩解老年人機體功能儲備能力下降，延緩衰弱的進展，防止出現跌倒、住院、死亡等不良健康結局[11]。現存的普適衰弱評估工具分為基于生理的單維度評估工具和基于生理、心理、社會、環境等多維度的評估工具。

2.1單維度評估工具 ①衰弱表型(Frailty Phenotype, FP)。2001年由Fried等[10]對歐美65歲以上社區老年人進行隊列研究開發的老年人衰弱標準化表型，包括不明原因體質量減輕、握力差、自覺疲憊、步速減慢和活動減少5條診斷標準，符合1項標準計為1分，得分范圍0～5分，3分以上為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為非衰弱。FP是目前國際上應用最廣泛的衰弱評估工具。②臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)。于2005年由Rockwood等[12]在加拿大健康與衰老研究課題中針對住院老年患者開發，包括移動能力、活動能力、精力和功能4個維度，由專業醫生通過觀察直接將患者的衰弱分為7個等級，其中1～3分為無衰弱，4分為有衰弱傾向，5分為輕度衰弱，6分為中度衰弱，7分以上為嚴重衰弱。該量表的預測效度優于FP。③養老機構衰弱量表(FRAIL-Nursing Home Scale, FRAIL-NH)。于2015年由Kaehr等[13]開發的專門適用于養老機構老年人的衰弱量表。該量表包含目前衰弱評估最常使用的FP和衰弱指數的核心癥狀，通俗易懂，簡單可行，由疲乏、轉移、步行、失禁、體質量下降、營養攝入、穿衣7個條目組成。得分范圍0～14分，得分越高，衰弱程度越嚴重，Kaehr等[13]建議7分以上為衰弱標準。該量表對多種不良健康結局均具有良好的預測效度。

2.2多維度評估工具 ①衰弱指數(Frailty Index, FI)。于2001年由Mitnitski等[14]在累積缺陷理論基礎上開發的評估工具。包括癥狀、疾病、功能受損、實驗室檢查、心理健康和社會狀況等方面的多種健康指標，能更好地評估老年人整體的健康狀況。該量表包含生理、疾病、心理、生活4個維度，30～92個條目，FI為個體在某一時間段內健康赤字累積占所有測量指標的比例，得分范圍是0～1分。如在92個條目中對某老年人進行80個條目測試(12個沒有測量的條目被認為缺失)，存在16個健康缺陷，則FI為16/80=0.20。一般認為得分大于0.25為衰弱期，其中健康缺陷累積越多，得分越高，個體衰弱程度也越嚴重。當得分大于0.67時，無法繼續累積缺陷，并且很可能導致死亡。其預測效度與CFS相似，均優于FP，但在臨床環境的使用中，該量表條目眾多、操作繁瑣，其易操作性劣于CFS[12]。②蒂爾堡衰弱指標(Tilburg Frailty Indicator, TFI)。是Gobbens等[15]于2010年研制的衰弱評估工具，共15個自我報告的條目，其中生理維度8個條目，心理維度4個條目，社會維度3個條目。計分范圍為0～15分，得分≥5分代表存在衰弱，且得分越高，衰弱越嚴重。該量表已由國內學者漢化顯示具有良好的信效度[16]。③格羅寧根衰弱指數(Groningen Frailty Indicator, GFI)。于2001年由Steverink等[17]編制，分為自評和他評2個版本。量表共15個條目，分為生理、認知、社會和心理4個維度。每項存在問題或者功能受損計1分，得分范圍0～15分，得分≥4分代表存在衰弱。④老年綜合評估量表(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)[18]。是針對老年患者的一種綜合評估手段，從生理、心理、社會3個方面評估老年人的認知功能、身體功能、移動能力、營養狀況、心理狀況、社會支持等，其維度數量變異范圍較大，通常為7個維度，一般多于2個維度即可診斷為衰弱。并據此制訂診療計劃以維持和改善老年人健康和功能狀態，最大程度提高老年人的生活質量。⑤老年人衰弱評估量表。是由楊麗峰等[19]于2017年研制的我國首個衰弱評估量表，該量表以Gobbens等[15]的衰弱模型為基礎，包含生理、心理、社會、環境4個維度，共35個條目。量表得分范圍0～35分，得分≥23分代表存在衰弱，且得分越高衰弱程度越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.952，重測信度為0.937，具有較好的信效度，但該量表還未在各種人群中廣泛使用，其適用性仍有待進一步檢驗。

一項系統綜述顯示，心衰患者最常用的衰弱評估工具為FP，其次是CGA[20]。其中，FP為單維度評價工具，條目較少，簡單且可操作性強；CGA為多學科的診斷和治療過程，能夠用于識別衰弱老年人在軀體、心理、社會及功能等方面的受限情況。2017年中華醫學會老年醫學分會專家團隊發布《老年綜合評估技術應用中國專家共識》[21]，指導中國學者使用CGA開展老年人衰弱狀態評估，但鄧寶鳳等[22]調查我國31個省、自治區、直轄市發現，不同級別醫療機構CGA的開展率及醫務人員對CGA的知曉率均處于低水平。總體而言，我國臨床實踐中還未廣泛開展對患者衰弱癥狀的評估，且目前還未開發慢性心衰患者衰弱評估的特異性評估工具，上述工具也還未在慢性心衰人群中廣泛使用，其適用性有待驗證。

3 慢性心衰患者衰弱狀態的影響因素

3.1一般人口學因素 在影響衰弱的一般人口學因素中，年齡、性別、文化程度最受關注且研究結論較為一致。de Labra等[23]的研究結果表明，年齡、性別、文化程度與衰弱狀態顯著相關，女性和高齡是影響衰弱的主要因素。Ye等[24]的研究結果也發現，衰弱的患病率隨年齡增長而增加，且女性和受教育程度低的老年人更易發生衰弱。在慢性心衰人群中，多項研究表明，年齡增長是慢性心衰患者衰弱發病風險增加的危險因素[11,25-28]。隨著年齡的增長，機體各項生理功能下降，對外界應激源的抵抗能力減弱，受到損傷后恢復的能力下降，可能會導致高齡慢性心衰患者衰弱的發生風險增加。性別也是慢性心衰患者衰弱的影響因素,即慢性心衰患者中，女性人群更易發生衰弱的危險[28]。可能與女性的C反應蛋白和白介素-6水平較高，單核細胞和炎性細胞因子產生相關的Toll-4型受體也較高有關[29]。文化程度同樣是慢性心衰患者衰弱的影響因素,即文化程度越低的慢性心衰患者發生衰弱的可能性越高[11,26]。文化程度高的個體可以通過學習獲得更多的健康知識，能夠更加積極地參與醫療決策，因此有更好的疾病管理行為和健康結局[30]。

3.2生理因素 慢性心衰患者衰弱受多種生理因素影響，意大利心臟康復中心對128例老年心衰患者調查結果顯示，氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是衰弱的顯著獨立相關因素[30]。一項在梅奧診所的研究指出，NT-proBNP在臨床實踐中可作為一個簡單、客觀的工具來確定衰弱[31]。這與國內對住院患者的研究結果相同,一項針對北京某三級醫院1 000例老年住院患者的前瞻性觀察隊列研究結果顯示，衰弱的老年臨床前期心衰患者具有較高的NT-proBNP水平[32]。NT-proBNP作為生物標志物被推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估[33]，其水平越高，容量負荷越重，心功能越差，慢性心衰患者發生衰弱的可能性越大。

心功能分級是慢性心衰患者衰弱發生的獨立危險因素，即紐約心臟病協會(NYHA)心功能等級越高，慢性心衰患者越有可能發生衰弱。國內全馨雪等[28]對371例住院老年心衰患者調查研究表明，NYHA心功能分級為老年心衰患者發生衰弱的獨立危險因素，這與徐志華等[27]得出的心功能越差的患者衰弱程度越嚴重的結論一致。

左心室射血分數是反映左心室收縮功能的指標[33]。石亞麗等[34]對236例住院患者進行評估，在校正混雜因素后顯示左心室射血分數是老年心衰患者衰弱的危險因素。Zheng等[35]的研究結果也顯示，衰弱的心衰住院患者其左心室射血分數水平較低。但日本針對住院心衰患者的研究結果卻表明左心室射血分數隨著衰弱的嚴重程度增加而增加[36]。總體來說，目前國內外針對心衰患者與左心室射血分數的相關性研究較少，二者之間的關系還未能取得一致結論，未來可進一步深入研究。

3.3心理因素 心理因素包括個體的精神狀態或情緒，對疾病的情感反應以及對癥狀的不確定感。Soysal等[37]的Meta分析結果顯示，8 023例衰弱患者中抑郁癥的總體患病率為38.60%，在矯正潛在混雜因素后，2 167例抑郁癥患者中衰弱的患病率為40.40%。該研究還指出老年人衰弱與抑郁之間的因果影響方向還不明確，并且可能是互為風險因素。針對波蘭[38]、日本[39]住院心血管患者和韓國[40]門診心衰患者的研究發現，抑郁嚴重的心衰患者衰弱評分更高，即抑郁與衰弱呈顯著正相關。慢性心衰患者不愉快的心理感受或狀態會對患者心理健康產生影響，從而表現出食欲下降、活動減少等癥狀，使得衰弱發生可能性增加。

焦慮與衰弱發生風險的相關性研究較少，且結果尚存在爭議。Uchmanowicz等[38]針對住院心血管疾病老年患者進行橫斷面研究，結果表明焦慮與衰弱呈顯著正相關。Honzawa等[39]針對心臟康復的老年患者研究顯示，衰弱患者的焦慮狀態顯著高于非衰弱患者。但德國一項針對高齡老年人(82歲以上，平均年齡86.8歲)的研究結果顯示，焦慮與衰弱無顯著相關性[41]。未來應開展更多研究探究焦慮與衰弱的關系。

3.4環境因素 目前針對慢性心衰患者衰弱與社會支持等環境因素關系的研究較少，且結果存在差異。我國一項為期10年的縱向研究調查了11 934名65歲以上社區老年人，結果顯示較高的社會支持水平與低衰弱狀態顯著相關[42]，這與意大利一項納入1 259名實驗對象的前瞻性隊列研究結果[43]相似。說明慢性心衰患者的衰弱程度增加與低社會支持有顯著相關性。但西班牙一項調查了749名65歲以上社區老年人的橫斷面研究并未觀察到社會支持與衰弱狀態之間的顯著關聯[23]；且美國一項12年的縱向研究結果同樣顯示社會支持與衰弱之間沒有顯著聯系[44]。這是否與不同國家的社會文化背景差異相關尚不可知，未來我國可針對慢性心衰患者群體開展衰弱與社會支持等環境影響因素的研究。

4 小結

衰弱與慢性心衰密切相關，且會對慢性心衰患者的健康結局產生重要影響，因此早期識別、評估慢性心衰患者的衰弱狀態，了解慢性心衰患者衰弱的影響因素對研究者制訂相應的干預措施具有重要意義。目前仍沒有針對慢性心衰患者的特異性衰弱評估工具，且現存的衰弱評估工具在慢性心衰患者中的適用性有待進一步檢驗；針對慢性心衰患者衰弱的研究數量有限，且現有研究對衰弱影響因素的研究維度較為單一。在今后的研究中，醫護人員應根據我國慢性心衰患者的生理、心理和社會狀況，科學地制訂和使用衰弱評估工具，針對衰弱影響因素實施干預，以改善慢性心衰患者衰弱狀況，降低不良健康結局的發生率，提高患者生活質量。