影像學檢查在腹直肌分離診斷中的臨床應用進展

鄧燕梅 肖祎煒

1.廣州醫科大學研究生院，廣東廣州 511436；2.廣東省深圳市羅湖醫院集團羅湖區婦幼保健院超聲科，廣東深圳 518019；3.廣東省婦幼保健院超聲科，廣東廣州 511442

腹直肌作為人體腹部核心肌群的重要組成部分，位于腹前壁正中線兩旁，為上寬下窄的條帶狀多組腹肌，居腹直肌鞘內，左右兩側腹直肌以腹白線相連，肌束起自恥骨聯合和恥骨嵴，向上止于胸骨劍突和第5～7 肋軟骨的前面。腹直肌與腹前外側群肌共同形成堅固、有彈性的腹壁，有保護腹腔臟器、維持和增加腹內壓的作用，并參與排便、嘔吐、咳嗽及分娩等生理活動[1]。

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是一種結締組織損害，是左右側腹直肌從腹白線向兩側異常分離的現象，常發生在懷孕、多產多胎者及30%～68%產后不久的婦女，或由于遺傳因素導致腹直肌的肌腱組織能力減弱的人群中[2-4]。有些研究[5-7]還發現，中老年人和一些男性，特別是肥胖者也會出現DRA。目前，國內外學者對于兩側腹直肌間正常距離應為多少這個問題仍存有爭議。而中國臨床的共識是腹直肌內間距（inter-recti distance，IRD）＞2 cm 即診斷為DRA，并用腹直肌內間距增寬的程度作為衡量DRA 嚴重程度的指標。近年Reinpold 等[8]提出沿腹中線在劍突下、上腹部、臍、臍下、恥骨上五個區進行腹直肌內間距的測量，并對其進行分類，寬度＜3 cm 為輕度，寬度3～5 cm 為中度，寬度＞5 cm 為重度。兩側腹直肌內間距在臨床上常用手指觸診法和卡尺法來測量，但此測量法主觀性強，受患者體質的影響較大。影像學檢查可直觀顯示DRA 的間距、腹直肌的形態變化及其周圍組織病變情況，對制定臨床治療方案和評估治療效果有重要作用。本研究就DRA 的危險因素、臨床表現及治療、影像學的相關診斷進行綜述。

1 危險因素

DRA 的危險因素分為先天性和獲得性。

先天性的腹直肌分離主要是腹壁肌肉發育不全，或由于遺傳因素所致的腹壁成熟缺陷，其中包括Cantrell 五聯癥（胸腹綜合征）、Beckwith-Wiedemann 綜合征、Opitz 綜合征、中線缺損綜合征及梅干腹綜合征[9]。

獲得性的腹直肌分離是由于各種因素導致腹部肌肉力量減弱，腹壁組織松弛，其危險因素如下：①新生兒出生體重過大。懷孕期間胎兒體重越大，孕婦腹部器官移位明顯，腹壁機械壓力增加，導致腹直肌持續伸展、內間距增大以及妊娠期間相關的激素變化使腹壁組織松弛，這些因素均可增加產后DRA的風險[10]。②中老年人、多胎多產者。等[2]提出年齡大、孕次產次多者的腹壁組織松弛，盆底肌肉結構薄弱可引起腹直肌分離。③肥胖。有一些文獻[5-7]報道，肥胖者腹腔內容物增多，如大網膜和腸系膜脂肪組織的增多而致腹壁壓力增加，兩側腹直肌逐漸分離。然而，到目前為止，國內外在證明肥胖是DRA 的危險因素的研究還很少。④糖尿病。Wu 等[7]研究發現糖尿病可致肌肉質量和功能下降或喪失，其認為糖尿病引起腹直肌的變化可能有以下兩種機制：一種認為糖尿病可能導致腹直肌肌纖維線粒體氧化磷酸化和超復合組裝受損[11]；另一種認為糖尿病可以誘導肌肉轉化和腹直肌重組，然后通過減少快速纖維和增加緩慢纖維來改變肌肉結構[12]。

2 臨床表現及治療

DRA 的患者不一定會出現臨床癥狀，但如果腹肌的過度分離就會損害前腹壁的正常生理功能，影響軀干和骨盆的穩定，可能會導致姿勢不良、運動異常、腰盆疼痛和髖關節疼痛[13]。但一些研究[14-15]否認了這些觀點，認為患有腰背疼者在有DRA 和沒有DRA 的女性之間產差異無統計學意義。另外還有一些文獻[2，16-17]報道，DRA 患者會出現尿失禁、盆底器官脫垂及呼吸障礙，研究者認為在懷孕和分娩期間，腹壁結締組織變薄，腹部筋膜受損，腹肌收縮力下降，影響腹腔內的壓力，導致膈肌移動度減少，影響呼吸功能。而腹直肌收縮和支撐力下降，腹內器官及盆底器官下垂壓迫膀胱，容易引起尿失禁。

腹直肌分離在臨床中主要與先天性或繼發性腹壁中線疝、腹壁切口疝鑒別。先天性或繼發性的腹壁中線疝局限于臍部或上腹部，腹壁切口疝常發生于有明顯手術切口的患者，其中最主要的鑒別點是腹部疝都會有筋膜的缺損。而DRA 不是疝，其有完整的筋膜，但嚴重的DRA 也會伴發疝的形成。

腹直肌分離治療方法有非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療

①減重。有一些文獻[5-7]報道肥胖會引起腹壁壓力的增加，從而促使肥胖者發生DRA，所以鼓勵患者減輕體重，可以預防腹直肌內間距進一步增加。②腹肌鍛煉運動療法。主要是通過激活腹橫肌來強化腹直肌，減少DRA，因腹橫肌與腹直肌、腹白線通過筋膜相連，腹橫肌的激活會調動腹直肌收縮而達到治療的目的[18-19]。為了獲得更好的療效，在進行腹肌鍛煉運動時，穿戴束腹帶可降低腹部壓力，使受損的結締組織自行修補，此方法主要用于產前和產后女性腹直肌分離的治療。等[2]認為進行腹肌核心肌群訓練前，應進行盆底肌檢查，如果存在盆底肌力薄弱和盆腔臟器脫垂，便不能進行腹肌鍛煉運動，以免造成盆底肌的損傷。③神經肌肉電刺激治療。通過電刺激使腹部肌肉被動收縮，全面強化核心肌群，以達到與自主腹肌鍛煉相同的效果，特別適合自主鍛煉效果不明顯，或者依從性差的患者。為了進一步提高DRA 的修復效果，還可以采用手動按摩、自我腹部鍛煉、穿戴束腹帶等聯合治療。有一些文獻[20-23]報道，接受電刺激治療的DRA 患者的療效比接受自我訓練者明顯，而且該治療可降低產后婦女腹直肌分離的寬度和腹壁脂肪層厚度，最重要的是其未對盆腔器官、盆底肌肌力及陰道動態壓力產生不良影響。另外有研究[24-25]發現，電刺激聯合按摩或運動療法治療DRA，臨床效果更顯著。

2.2 手術治療

非手術治療效果不明顯或無效果，以及嚴重的DRA 伴發疝的形成時，將采用手術治療方式。手術方式有傳統的開腹手術和微創治療技術。ElHawary 等[26]研究認為兩種手術方式都是安全和有效的。但因微創手術方式術中出血少、并發癥少及術后恢復快等優點，已取代傳統的開腹手術。近年來，微創方式有腹腔鏡、內鏡以及兩者聯合使用的方式。在國外還有文獻[27-28]報道機器人輔助手術，其認為在特定適應癥的微創治療中，機器人易于定位補片在腹膜的位置，能縮短手術時間，提高手術效率。目前，DRA 的手術治療一般都是進行腹壁成形術來重新縫合和復位腹直肌，恢復腹肌和皮膚的張力以維持腹部的正常生理功能，此手術方法需要去除多余的皮膚，在術中也會進行抽脂，對增寬的條狀腹白線進行切除或重疊縫合，最后以連續縫合來重新對合兩側的腹直肌內緣，當嚴重的DRA 或伴發疝的形成時，需要放置補片加強修補來減少復發[29-31]。

腹直肌分離治療方法多樣，臨床應根據患者的自身情況及需要選擇方案，但并不是所有的DRA 患者都需要治療，產后婦女的腹直肌都會有自我修復的能力，Fernandes 等[14]的一項研究表明妊娠35 周時的DRA患病率為100%，而在產后6 個月時降至39%。有部分嬰兒也會出現DRA，但隨著嬰兒的成長發育，腹直肌會增厚、增強而自愈。

3 影像學診斷法

3.1 超聲成像法（ultrasound imagining，USI）

DRA 的超聲檢查常用線陣高頻探頭，并選用肌骨超聲的診斷模式來區分腹直肌與周圍腹壁脂肪層的結構。檢查方法是取仰臥位，屈膝雙足平貼床面，抱胸抬頭位，在臍、劍突下、恥骨聯合上進行橫切面掃查，觀察腹直肌內間距的增寬程度并進行測量，并行縱切面由上而下掃查觀察左右側腹直肌的整體形態。DRA 患者的超聲圖像顯示腹直肌呈條帶狀中強回聲，其腹直肌鞘呈線狀強回聲，左右側腹直肌于腹中線處異常分離，間距＞2 cm[32-33]。在檢查過程中，如腹直肌分離較寬時，可采用擴展模式、兩幅圖拼接成像、寬景成像或者使用醫用超聲水墊等檢查手段增加視野。有文獻[34-35]報道在休息和肌肉收縮狀態下，USI 在測量腹直肌內間距時，檢查者的內部信度較高，其組內相關系數為0.81～0.94。Belo 等[36]研究還認為超聲檢查在妊娠晚期測量或診斷DRA 有很高的可靠性。

超聲檢查因操作簡單、安全無創、靈敏度高、可重復性高，還可以用于定量評估靜態和動態腹直肌形態和功能的變化，有利于臨床的隨訪。但其主觀性較強，而且圖像的清晰度容易受患者的腹壁脂肪層的影響。

3.2 計算機斷層掃描法（computed tomography，CT）

應用螺旋CT 進行腹部平掃，設置相應的軟組織窗，選取患者平臍水平、劍突下、恥骨聯合上的橫斷面圖像，在后處理工作站對圖像中的左右側腹直肌內間距進行測量，并通過軸位、多平面和三維重建相結合將腹直肌與周圍腹壁結構的關系從多個角度顯示出來，還可以使用技術處理軟件，重復性的分析以及操作軸位圖像，為患者在治療前的診斷和治療后的恢復提供有效的依據。DRA 患者的CT 圖像可顯示腹壁正中皮下脂肪層變薄，腹白線增寬，雙側腹直肌拉長、變薄，腹直肌內側邊緣向兩側分離，間距＞2 cm[37-38]。CT能夠準確地測量腹直肌內間距，但在Emanuelsson 等[39]的一項研究發現，手術前的臨床評估腹直肌內間距的寬度比CT 掃描測量得出的結果更準確，而且術前CT與術中CT 測量值比較，術前CT 測量值低估了腹直肌內間距，他們分析認為，其誤差值可能是術前患者緊張導致腹部收縮或者是術中使用麻醉藥而致身體肌肉松弛引起的。到目前為止，國內外還沒有文獻數據證明CT 評估DRA 的有效性或可靠性。

CT 掃描法不受患者體質的影響，可以清晰地顯示腹壁的解剖結構，確定腹直肌的內側邊緣，但其有輻射、耗時、價格昂貴的弊端，不利于臨床隨訪，所以CT 不是評估DRA 的最佳檢查方法。

3.3 磁共振成像法（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI 具有良好的軟組織分辨力，應用MRI 檢查儀掃描腹直肌，常規序列包括T1WI、T2WI，并行軸位、冠狀位、矢狀位多角度掃查。正常腹直肌邊緣光整，肌腹稍顯凸起，MRI 所有序列均表現為中等偏低信號，當腹直肌受損后，MRI 圖像可顯示出異常的信號。近年來，T2 mapping、擴散加權成像及擴散張量成像等功能MRI 技術的發展，更能反映出腹直肌損傷后不同階段病理、生理的微觀變化，從而早期發現腹直肌的損傷。MRI 不僅能從形態上顯示腹直肌的變化情況，還能在微觀的分子學機制上定量評估腹直肌損傷的嚴重程度與再生修復情況[40-41]，為臨床選擇特定的治療方案及評估預后提供直觀、重要的影像信息。

MRI 不依賴于操作者，比較客觀，且無創傷、無輻射、軟組織對比度好、空間分辨率高、重復性和可靠性高，可早期發現肌肉損傷，是臨床進行DRA 手術治療前及手術后隨訪的首選檢查方法，但其費用較高、檢查時間長，不宜作為常規的臨床檢查。

4 總結

DRA 是左右側腹直肌從腹白線向兩側異常分離的現象，是一種結締組織損害，準確測量腹直肌內間距對臨床的治療與評估有著重要的作用。影像學檢查可直觀地顯示腹直肌整體形態改變及周圍組織病變情況，是評估腹直肌損傷及分離嚴重程度的最佳檢查方法。總之，影像學檢查方法的選擇應根據臨床目的和患者的實際情況而定，如只是確定有無DRA 存在或評估治療效果時，超聲應作為首先的檢查方法；當需要測量腹直肌的體積，或確定腹直肌周圍病變情況時，首選CT 和MRI；而需要準確早期診斷及檢測腹直肌損傷及修復情況，MRI 為最佳的影像方法。影像學檢查在DRA 的診斷中各有優勢，對臨床的診斷與治療均具有一定指導價值。