“動靜結合”理念在中醫骨傷科學中的應用*

浙江中醫藥大學第二臨床醫學院(杭州,0059)

起源與發展

“動靜結合”思想的起源、發展與中國古代哲學思想息息相關。《老子·十六章》云“故萬物雖并動作，卒復歸于虛靜”，認為萬物雖都在運動，但終歸回到靜止中。《周易·復卦注》曰：“動復則靜，行復則止。”其在《老子》的基礎上更進一步提出了“動靜有常”的觀點。道家思想雖有了初步的“動靜觀”，但仍然偏于靜養的觀念。《呂氏春秋·季春紀》云“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，提出了以動養生的觀點。華佗也認為適當運動有利于維持身體健康，“人體欲得勞動，但不當使極爾耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞，終不朽也”(《三國志·華佗傳》)。王夫之繼承和發揚了宋明以前的動靜觀，提出“方動即靜,方靜旋動;靜即含動,動不舍靜”(《思河錄·外篇》)的動靜觀。中國古代各種對動靜觀詮釋的哲學思想為“動靜結合”理念的提出構筑了思想基礎[1]，并被后世醫家廣泛演繹，運用于醫學臨床實踐中。

“動靜結合”的理念首次見于唐代藺道人[2]所撰的《仙授理傷續斷秘方》，其載“凡曲轉……將絹片包之。后時時運動，蓋屈則得伸，得伸則不能屈，或屈或伸，時時為之方可”。這奠定了中醫骨傷科“動靜結合”理念的雛形[3]。清代胡廷光所撰的《傷科匯纂》通過固定器材及功能鍛煉等對“動靜結合”思想進行了繼承和發揚[4]。1966年，我國骨科前輩方先之、尚天裕等在學習天津名醫蘇紹三正骨經驗的基礎上，結合中西醫結合治療骨折的經驗，編寫了《中西醫結合治療骨折》，提出“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作”的四大骨折治療原則，明確 “動靜結合”在四個基本原則中處于主導地位，提出了骨折治療和愈合的新觀點(即中國接骨學)，并且為“國際內固定研究學會”(Association for the Study of Internal Fixation，AO)提供了新的思路與方法，促進了AO學派向生物學固定學派的轉變[5]。現階段，“動靜結合”思想與骨折疾病、筋傷疾病及骨代謝病多有交匯，并且貫穿疾病發生、發展與防治的始終，被廣泛應用于臨床試驗研究與實踐中。

臨床基礎

1.現代醫學認知

“動靜結合”理念是中醫骨傷四大治療原則中最為重要的一項，與現代骨科康復觀緊密聯系而又有所發展。中國接骨學提倡動靜結合，即骨折治療需要功能鍛煉與靜養,這與現代骨科康復觀考慮整體功能的康復和促進運動系統功能的恢復是不謀而合的[6]。現代醫學認為，在生理強度范圍內的力學刺激與成骨細胞增殖分化的促進有關[7]。李菲菲[8]等通過實驗并結合國內外文獻確定12%的機械牽張力為刺激成骨細胞增殖分化的適宜生理刺激強度。朱赴東[9]等通過對成骨細胞施加一定大小的水平剪切力，證實骨骼內的細胞能響應一定大小的生物物理性信號,并能引起響應的成骨細胞骨骼結構改變。李穎[10]通過對不同剛度系數外固定架固定為大鼠股骨骨折區模型提供不同力學環境的方法，觀察不同力學環境對大鼠股骨骨斷端愈合早期間充質干細胞募集和分化的影響，證實不同強度的力學刺激會影響骨折的治療和康復過程。朱俊峰等[11]通過在體外模擬細胞力學環境的應力遮擋，從細胞水平證實了一定程度的假體應力變化，有助于假體周圍成骨細胞的增殖。

2.量化研究

“天地本乎陰陽，陰陽本乎動靜。人身，陰陽也； 陰陽，動靜也。動靜合宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年。”[12]動靜結合，對立統一，植根于祖國醫學的陰陽理論中，動與靜分屬于陰陽對立的兩個方面，但又互相聯系、互相影響、互為因果，骨折康復的動靜平衡要達到愈合的有利范圍和功能鍛煉始終處于最大程度促進恢復患肢肢體功能的有效范圍內[13]。“動靜結合”與現代骨科學“微動觀” 在骨組織遭到連續性破壞時選擇適合的固定方式，以及假體與骨組織結合方面的認識殊途同歸，兩者最終期望都是將骨折部位恢復到骨折前的生理狀態[14]。郭斌賦[15]將大鼠右側股骨外側踝處以不同力值的軸向機械加載，確定了5～20N為實驗中大鼠骨組織微結構改建的“生理”負荷和“超”負荷區間，為進一步探索“動靜結合”運用現代量化方式檢測的規范和評價標準提供了基礎。朱俊峰等[16]通過在體外模擬細胞力學環境的應力遮擋，從細胞水平證實了一定程度的假體應力變化，有助于假體周圍成骨細胞的增殖。上述研究促進了中醫“動靜結合”理論與現代骨科學、康復學的交融，并且對“動靜結合”理念作出了新的詮釋與升華。

臨床應用

1.骨折疾病

“固定”是骨折愈合的必要條件之一，創傷骨折的固定有賴于“動靜結合”理念的指導。祖國醫學追求的不僅是骨折斷端復位后的幾何位置保持不變，還要為患肢康復后的生理活動提供條件[16]。這也與現代生物力學強調的骨折應是彈性固定及有限固定，而非傳統的硬性固定是不謀而合的。清代《傷科匯纂》中早已提出:“諸骨各有本向, 或縱入如釘, 或斜迎如劇, 或合匱, 或環扼如攢, 種種不一, 總期體之固, 動之順而已。”[17]有效的固定是進行活動的先決條件,而靜止則是固定的基本要求。Taylor支架將外固定架和計算機相結合，不僅大大提高了患肢固定的精確度，還可以通過調節6根支柱的長度來改變骨折端的空間位置，創造有利于患者術后活動的條件，這也體現了“動靜結合”理念在骨折固定端的運用[18]。Ilizarov外固定技術在“動靜結合”理論指導下，通過環式外固定的方式將早期彈性固定和后期有限固定相結合，能夠滿足骨折不同階段應力狀態的需求[19]。

肢體作為以活動為最基本生理功能的器官，只有在活動中才能發揮它的功能，而創傷骨折的恢復也有賴于術后的功能鍛煉。《救傷秘旨》提出，“骨折,極難調理,夾后不可常兜掛于頸下,要時常屈伸”[20]，這包涵了關節創傷的康復治療原則。“動靜結合”也提示傷科骨折復位鍛煉，需從全身到局部，從軟組織到骨骼系統，都要遵守“動靜結合”理念，才能達到周身經絡通暢、氣血運行流利、關節活動自如的平衡狀態。如若違背這個標準，或超過了一定的度，便會如孫思邈所言的“養性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所能堪耳”，導致骨折不愈合或者遲緩愈合甚至二次損傷的發生。針對以外源性因素為主造成的老年創傷性骨折，趙磊、歐陽明和李剛[21- 23]分別將“動靜結合”原則帶入老年創傷性骨折的的治療中，治療有效率分別達到98%、93%和96%，證實了以動靜結合理論為指導治療老年創傷性骨折效果好于常規治療。包金山[24]在骨折的愈合診治過程中始終遵循“動靜結合”的原則，結合“三診、六則、九結合”理論方向，將患肢的動態和靜態相結合，充分發揮機體的自我修復能力，改善骨、肌肉、筋脈的血運，促進骨折的愈合。平樂正骨[25]創新性地將“動靜結合”劃分為“內動、外動、內靜、外靜”，即同時注重形體的功能鍛煉與神息調養，將調神與調息相結合，促進骨折患者的康復。可見，“動靜結合”理念已融于創傷骨折治療的整復、固定及鍛煉等各個階段。

2.筋傷疾病

《靈樞·經脈》云：“骨為干, 脈為營, 筋為剛, 肉為墻。”骨、筋和肌肉構成了人體的“動靜平衡”體系。骨骼肌構成了人體的靜力性系統，骨、關節及韌帶構成了人體的動力性系統。只有維持靜力性系統和動力性系統的平衡，即“動靜結合，筋骨并重”才能獲得更好的治療效果[26]。筋傷是指各種慢性勞損或外來暴力以及風寒濕邪侵襲等因素造成的包括皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、關節囊、關節軟骨椎間盤等軟組織的損傷。人體內動靜體系的失衡是造成筋傷的主要原因。

關節外科 《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》云：“筋之總聚處，則在于膝。”中醫臟象理論認為，“筋”的聚集部位為膝關節，全身“筋”的狀態多由膝關節的生理、病理所反映。膝關節的動靜力性系統失衡造成了膝骨關節炎發病的解剖基礎，從而形成膝痹。現代醫學研究認為，前交叉韌帶(ACL)撕裂是骨關節炎發生的重要危險因素，Papathanasiou[27]等首次證明，ACL缺損膝關節的軟骨細胞MMP- 13、IL- 6、IL- 1β和caspase- 3表達水平較正常膝關節軟骨細胞明顯升高，導致軟骨的降解和骨關節炎的發生率提高。王海雄等[28]認為，現代長期不正確的坐姿、站姿以及飲食習慣破壞了筋、骨、肌肉維持關節的動態平衡，導致相應關節部位的疼痛，甚至出現功能障礙及畸形。

骨關節炎的治療也應始終遵守“動靜結合”的理念。姚志城等[29]認為，各種急慢性損傷造成關節周圍的結構受損，最終導致關節內外動靜力失衡是引發關節炎的重要原因。在具體治療操作中，應維持關節張力和軟組織應力的平衡，固定牽引經筋力線，改善關節面的受力情況[30]，真正達到骨、筋及肌肉動靜力體系的平衡。趙明宇[31]等運用平樂“筋滯骨錯”理論治療膝關節炎，該手法治療組在改善膝關節疼痛、僵硬、功能及WOMAC總分等方面都明顯優于傳統關節推拿手法的對照組，其認為膝關節炎的治療不應僅局限于膝關節局部，應同時重視膝關節運動相關聯的神經、肌肉以及韌帶等組織，才能達到“動靜結合，筋骨并重”的目的。現代醫學同樣重視恢復關節的“動靜平衡”，認為既要加強股四頭肌的鍛煉，恢復關節的動力系統，同時也應注重增加骨的應力和密度，維持關節的靜力系統[32]。

脊柱外科 人體作為一個有機的整體,筋骨之間相互協調,筋與骨的任何一方受內外邪氣的侵襲, 便會導致筋骨失衡，脊柱也會失去動靜結合的平衡狀態。《類經·十二經筋結支別》云：“筋有剛柔, 剛者所以束骨, 柔者所以相維。”我國古代早已注意到筋骨之間存在動靜結合的平衡關系。現代醫學認為[32]，脊柱的生理活動和穩定性主要依靠內外動靜力平衡系統來維持，一是脊柱椎體、椎間盤、附件及相連韌帶組成的內源性靜力平衡；二是脊柱周圍肌群及其他軟組織的調控組成的外源性動力平衡。二者相互協調，任何一方的穩定平衡遭到破壞，都會使脊柱的生理功能和完整性受到相應的損傷。脊柱常處于靜態平衡的維持穩定功能的靜態平衡或可以發揮良好生理功能的動態穩定位置,而骨骼、肌肉則是維持脊柱完整與生理功能達到動靜平衡的重要因素[33]。Holdsworth[34]和Denis[35]根據脊柱生物力學論述的二柱與三柱理論，將脊柱穩定性的失衡作為脊椎椎間盤退變加速的重要因素。賈連順[36]認為，脊柱的動力性改變是脊柱病變的實質。這些與祖國醫學的“動靜結合”理念是異曲同工的。沈衛東[37]發現，脊椎病的發生多由于后天不良姿勢和內外邪導致“骨強筋弱”狀態改變，筋骨之間動靜平衡狀態喪失而導致的，在治療中應采用動靜結合的方法恢復“骨強筋弱”的狀態。唐藝洪[38]將以活動關節為主的動態手法和以點穴、放松為主的靜態手法相結合，對100例腰椎間盤突出癥患者進行推拿治療，其有效率達到95%。汪黎[39]在“動靜結合”理念指導下將功能鍛煉與中藥調理相結合，應用于腰椎融合手術治療的患者，其視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數明顯優于常規功能鍛煉的患者。

3.骨代謝病

“動靜結合”理念在骨代謝病方面主要聚集于骨質疏松癥的防治方面。骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是以全身性骨量減少、骨基質比例減少和骨組織微結構退化為特征,導致骨脆性增加及易發生骨折的全身性骨骼疾病[40]，臨床表現為骨骼、關節及肌肉疼痛。OP在傳統中醫學中并無記載，歷代中醫古籍文獻常將其歸屬于“骨痿”“骨蝕”“骨枯”等范疇。《難經·十四難》載：“四損損于筋……五損損于骨，骨痿不能起于床。”《素問·痿論》載：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。”指出骨痿是由于腎精虧乏，骨髓失養，繼而影響筋脈，致使筋骨之間長期動靜失衡而致。現代研究指出[41]，肌力與體力活動是影響骨密度的重要因素。徐富業[42]將“動靜結合”理念融入到中藥治療中，重視骨、筋、肌肉的動靜平衡關系，根據患者的性別及病情進展進行藥物加減變化，對長期OP患者具有顯著療效。李軍杰等[43]以絕經后骨質疏松與骨骼-肌肉系統的關系為切入點，將易筋經運動療法與仙靈骨葆膠囊相聯合，認為治療OP要同時注重藥物治療和功能鍛煉。張曉剛[44]等認為，對于OP老年人群，應積極結合保護措施和藥物干預，預防或改善OP的情況，調整“骨、筋、肌肉”的動靜失衡狀況，恢復三者的生理功能，達到有效防治OP的目的。

討 論

“動靜結合”作為中醫骨傷科的核心指導思想，強調的是維持機體間的動態平衡，這與現代醫學及生物力學強調的維持關節動靜力穩定的診治思路是十分相近的，但是兩者又有差異，不能完全劃等號。從上述提及的現代醫學研究可以看出，現代醫學更加注重于“動”“靜”的數據指標化與單位病種的個體化，而傳統醫學則更加注重病人的整體觀。兩者相較而言，后者更偏向于個人經驗，缺少統一的標準，這為與現代化接軌制造了障礙[12]。但對于祖國傳統醫學而言，完全依附于現代醫學的規定之下是不可取的，我們應當在保持祖國傳統醫學理論下進行現代化創新，這對于“動靜結合”理念不僅是挑戰，更是傳統醫學現代化創新的一次機遇。我們應當在保持原有的理念優勢下將“動靜結合”與現代醫學進行更緊密的結合，借助現代醫學科技，更好地發揮其在理論中的指導作用和臨床上的實用價值，充分發揮“動靜結合”理念的深刻內涵。